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5月15日，國家醫保局發出公告，公布了該局組織編制的《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“兩庫體系”），“兩庫體系”的公布及實施，意味著醫保基金智能審核和監控在全國層面有了統一的規范框架。

 

　　在此框架下，賦予各地醫保部門充分的自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。這對基金強化監管，打擊“騙保”，在技術、政策層面起到了完善作用。

 

　　而對于定點醫藥機構和企業而言，醫保監管基于大數據智能審核和監管，將對臨床用藥、用耗、醫療服務等方面都會帶來不同程度的影響。

 

　　具體來看，79條規則中，違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”，實現對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。

 

　　所謂“兩庫”，指的是基金智能審核和監控的知識庫和規則庫。基金審核和監控，需要規則作為依據和指引，更需要在底層有相應的知識作為鋪墊，因此監管工作的開展，需要知識庫和規則庫。

 

　　“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容。

 

　　知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。

 

　　其中，法律、法規、規章及規范性文件包含了各政策及監管部門醫保局、衛健部門、市場監管部門等部門所發的各類政策文件。

 

　　醫保信息編碼包括17大類各類藥品、耗材代碼，以及疾病診斷、手術操作分類與代碼、醫療服務項目分類與代碼、各類人員的代碼等。這些編碼體系早已完成統一工作，成為全國醫保信息系統的通用語言。

 

 

　　管理類規范包括醫保管理工作中形成的基本規范，以及其他有利于規范醫藥服務行為，保障定點醫藥機構提供合理、必要服務的管理要求。

 

 

　　而在醫療類醫藥學知識中，包括了藥品說明書、醫療器械注冊證、相關行業主管部門發布的規范標準（包括藥典、臨床診療指南、臨床技術操作規范、臨床路徑、中國國家處方集、中醫臨床診療指南、中醫臨床技術操作規范、醫藥學專業書籍及教材等）

 

 

　　規則庫包括79條規則。

 

　　79條規則按一級分類，分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫療類（21條）。

 

　　按二級分類，政策類分為藥品政策限定類（12條）、醫療服務項目政策限定類（15條）、醫用耗材政策限定類（3條）；管理類分為信息數據監管類（8條）、藥品監管類-管理要求（4條）、醫用耗材監管類-管理要求（1條）、行為主體監管類（7條）、統計指標監測類（8條）；醫療類分為藥品合理使用類（12條）、醫療服務項目合理使用類（6條）、醫用耗材合理使用類（3條）。

 

 

　　其中，涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生，方便臨床施治、維護用藥公平。今后，醫保局將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整，同時調整完善智能審核和監控規則，推動定點醫藥機構合理用藥、安全用藥，維護基金安全，保障參保人權益。

 

　　如何確保“兩庫”在各地落地應用？

 

　　國家層面加強規則制定規范和規則體系的管理，賦予各地醫保部門充分的自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。

 

　　各地醫保部門在國家規則框架之下，充分征求醫藥機構意見，結合地方醫保政策實際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場景等。

 

　　在規則上線使用上，循序漸進，動態完善，確保有序平穩運行。在實際應用中，進一步檢驗規則科學性、合理性、有效性，及時評估、調整。鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。

 

　　如何體現尊重和保障醫師臨床診療自主權？

 

　　《醫師法》賦予醫師診療自主權，應當充分尊重醫生臨床診療的自主權。“兩庫”建設中注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系。

 

　　“兩庫”規則包含政策類、管理類、醫療類規則。不同規則的運行邏輯、監管目標、效果強度不同。

 

　　對于違法違規的診療行為，要加強監管和干預；對于涉及醫療合理類的規則，各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。

 

　　具體來看，79條規則中，違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”，實現對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。

 

　　各級醫保部門要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序，加強與醫藥機構溝通，處理好醫藥機構的申訴意見。

 

　　“兩庫”建設、智能審核和監控與參保人看病就醫有何關系？

 

　　總的來說，醫保部門通過智能化監管手段加強醫保基金監管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫的權利。

 

　　一方面，參保人看病就醫需經過身份識別，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正常看病就醫行為產生影響。

 

　　另一方面，智能監管系統通過規則的運行來規范定點醫藥機構的診療行為，對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫藥服務，確保醫保基金安全高效、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務的權益。