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受惠大病保險 遠離因病致貧

　　“醫改惠民看江蘇”之一

　　今年初國務院醫改領導小組明確在江蘇等4省開展綜合醫改試點。江蘇省隨即成立深化醫改暨省級綜合醫改試點工作領導小組，由省委書記羅志軍和省長李學勇擔任組長，部署醫改穩步推進，以改革實效惠及民生。本報記者近日深入采訪，為您呈現江蘇醫改進行時中諸多方面的惠民實效。

　　連云港市海州區寧海鄉5歲女孩魏妍妍，患急性白血病。“花去醫藥費15.2萬多元。新農合報銷8.5萬元，大病補償2.7萬多元，合計11.3萬元，超過醫藥費的七成！”魏妍妍的父親告訴記者：“孩子正在治療中，家里原本收入就不高，沒有這些補償報銷，我怕是要連覺都睡不著了！”

　　“因病致貧”是影響百姓生活幸福感的一大威脅，而目前，江蘇率先將城鄉居民納入大病保險，就是在深化醫改試點中，瞄準群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，更好守護困難群眾生命健康，守住社會保障底線。

　　率先全覆蓋

　　頂層設計源于江蘇

　　“大病保險，主要是對新農合和城鄉居民醫保患者按政策規定報銷后，超過起付標準需個人負擔的合規醫療費用再次補償，是對大病患者發生的高額醫療費用在基本醫療保險制度上給予的進一步保障。這意味著，醫保體系基本實現全覆蓋之后，從‘普惠’邁向‘普惠＋特惠’。”江蘇深化醫改暨省級綜合醫改試點工作領導小組有關人士對記者說。

　　國務院辦公廳今年8月下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，要求大病保險今年底前覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。記者了解到，這項惠民醫改頂層設計，來源于江蘇的“太倉模式”。

　　2012年9月，記者曾赴太倉市雙鳳鄉鳳中村采訪，當時37歲的顧莉芬就是江蘇首個得益于大病保險改革新政的城市居民。“醫保政策范圍報銷21萬元，實際報銷比例為63%，享受補充保險后又報了8萬元，實際報銷比例達到88%。”顧莉芬的丈夫王建剛感慨：“天上掉下救命錢，家里有了轉機。”

　　2011年，國務院醫改辦來太倉調研， “太倉模式”由此進入國務院醫改辦的視野，國務院醫改辦主任孫志剛隨后專門來江蘇調研。2012年8月30日，發改委聯合衛生部、財政部等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。孫志剛說，“大病保險”的頂層設計來源于江蘇的“太倉模式”，利用基本醫保基金購買商業保險作為大病補充保險的模式，將在全國范圍內推開。

　　我省兩年前逐步擴大試點大病保險，去年底在全國率先覆蓋城鄉，全省5500萬城鄉居民納入大病保險范圍，補償比例不低于50%。按醫療費用高低分段確定支付比例，醫療費用越高支付比例越高。

　　省衛生計生委主任王詠紅告訴記者：“以縣為單位人口新農合參合率繼續保持在98%以上，各級財政最低補助標準提高到不低于380元，今年一季度，新農合住院補償118.21萬人次，補償金額38.63億元，縣鄉兩級政策范圍內住院費用報銷比例保持在76%以上。”

　　“2041年，我省各地新農合大病保險人均籌資超過20元，最高的南京市六合區達到60元。自2013年開展新農合大病保險試點至今年6月底，全省37.45萬人次獲得新農合大病保險補償，補償金額9.81億元，大病患者的醫療保障水平較新農合基本補償提高了10個百分點，有效減輕了群眾負擔。”江蘇省衛生計生委基層衛生處處長姜侖說，“大病保險是普惠于民堅實的一大步。”

　　政府與市場相結合

　　百姓無需多花錢

　　“大病保險”如何運作？江蘇探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式。各地衛生、人力資源與社會保障、財政、發展改革等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，通過政府招標選定商業保險機構。

　　據統計，我省已有南京高淳區、無錫江陰市等19個統籌地區新農合基本保障交由中國人壽、太平洋人壽等保險公司經辦；在已經開展新農合大病保險地區，東海縣等13個地區同步推出意外傷害等商業健康保險產品。

　　姜侖說：“從城鄉居民醫保基金中劃出一塊，用于大病保險的補償，不額外向參保者收取費用。”

　　“大病保險制度的實施，有效提高了參保人員重特大疾病的醫療補償水平。”南京大學政府管理學院教授、博士生導師顧海說，在社會保障體系建設中，發揮商業保險的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。運用現代金融保險工具，發揮“經濟杠桿”效用，老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。

　　據了解，中國人壽保險股份有限公司江蘇分公司今年上半年賠付了5.09萬人次，基金基本實現收支平衡。“按照收支平衡、保本微利的要求，由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。”中國人壽保險股份有限公司江蘇分公司健康保險部總經理助理徐德斌接受記者采訪時說：“依托專業優勢，提供專業服務，有效控制風險，保證基金合理有效使用。”

　　記者在鼓樓醫院看到中國人壽江蘇省分公司的劉蓉，她是公司派駐鼓樓醫院的駐院代表，凡全省新農合大病患者或該公司承辦的居民大病保險地區患者轉診至該院的，她都耐心提供服務。這也是“江蘇特色”——江蘇引入商業保險機構第三方合作經辦機制，在全國率先推行省級醫院駐院代表服務模式。

　　異地結算“一站式”

　　百姓無需多跑腿

　　鎮江80多歲的張大爺，退休后在無錫和女兒一起生活，老人有慢阻肺，經常要住院治療，今年7月在無錫市人民醫院住院，總費用是17733.6元，除去醫保和大病保險報銷外，他個人只在出院辦手續窗口支付2174元，無需再回鎮江報銷，省去了奔波勞頓。

　　南京浦口區的張世英老人，向記者講述了轉診的過程：“區合管辦工作人員幫我們網上預約，轉到鼓樓醫院住院，花費13.6萬元，出院時新農合現場報銷了6.3萬元，大病保險報銷1萬多元，我自己要付6.3萬元，醫院先墊著，回頭他們再結算，工作人員說，我不要煩了！”

　　“異地就醫聯網即時結報工作已在全省面上推開，已公布南京鼓樓醫院、中大醫院等23家省級聯網醫院，實現20類重大疾病按單病種、其他普通疾病按患者所在地政策提供聯網即時結報服務。”省衛生計生委主任王詠紅告訴記者，“通過新農合信息平臺，實現在線預約異地轉診的醫院。通過省內異地就醫信息平臺，按患者參合地政策提供聯網結算，出院只交個人自付部分，該報銷的費用由定點醫療機構與合管辦結算，這樣可以最大程度便利群眾，減輕參合患者醫藥費用負擔。”

　　姜侖說：“計劃明年上半年，省市主要大醫院全面實現駐點服務，同時還將向省外醫院延伸。在統一用藥目錄、統一診療目錄、統一補償方案的基礎上，對統一轉診到省級聯網醫院的患者，通過省新農合統一結算平臺，協助統籌地區和聯網醫院做好統一結算服務，進一步實現新農合、大病保險、醫療救助‘一站式’結報服務，方便參合群眾異地就醫。”