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　　經過近一年的醞釀、論證，匯聚國內醫改先行者、專家及各級衛生和醫保行政人員的智慧，羅湖醫改方案近日出臺。

　　這是一個全方位的系統設計，聯動政府衛計部門、社保部門及公立醫療機構的系統化改革。核心是改變“有病就醫、大病求醫”的民眾醫療習慣，加強前端健康管理和疾病預防，引導醫療資源“下沉”，加大對公共衛生和基層醫療投入；打破大鍋飯制度，推進義務人員薪酬制度改革，成立唯一法人的羅湖醫院集團，提高醫療資源的質量和配置效率；嘗試推動醫保支付方式改革，引導醫療機構尋求高效且價廉的治療，從而增強其引導居民基層首診的動力，推動分級診療體系建立。

　　羅湖公立醫院改革方案被國內眾多的醫改專家學者寄予厚望，改革不僅使轄區居民受益，也是國家探索建立新型醫療服務模式的有益嘗試。

　　“沉疴”能否“藥到病除”？一切有待時間檢驗。但羅湖區衛計局局長、羅湖醫院集團理事鄭理光和羅湖醫院集團院長孫喜琢在接受本報采訪時表示，他們對“療效”有“充足的信心”。

　　【前景】

　　在社康中心遇見最優秀全科醫生

　　“也許用不了3年，老百姓就會越來越感覺到，原來是有病找大夫，現在是有病沒病，大夫都會通過各種方式主動找你，督促你進行健康管理，為你提供醫療保健服務。”孫喜琢說，這既是醫務人員服務方式的改變，也是居民和醫務人員互動方式的改變，而這里的“醫務人員”不光是指醫生，還包括健康管理師、網絡藥師等。

　　“也許未來社康中心的醫務人員，主要工作是督促居民健身，帶居民去跳廣場舞。醫院的專家去給小學生講課，講飲食和心理健康。這是醫院的事嗎？不是。但這是醫院該做的嗎？是的。”改變“有病就醫、大病求醫”的民眾就醫習慣，醫療服務重點前移到前端、基層，孫喜琢用這樣的例子來描述他們希望實現的醫療服務模式以及百姓就醫理念的徹底轉變。

　　基層社康中心，不管是硬件設施，還是醫務人員數量和水平等軟件配備，都會有明顯改善，“改善程度會超出人們的想象”。國內乃至全世界真正優秀的醫務人員有一部分會選擇到這里的社康中心工作，在這個環境下，大家漸漸變得更加尊重社區醫生，覺得他們很高明、能解決問題，也更加愿意到社康中心尋求幫助，對社康中心的全科醫生由信賴變成依賴，形成良性循環，分級診療自然而然形成。

　　在醫院集團內部，隨著全員聘用和崗位管理制度的推行，醫務人員會發現他們的薪酬待遇和工作數量、質量以及個人臨床科研能力、患者滿意度等因素相關，能在羅湖醫院集團工作，要非常優秀，有壓力，但包括收入在內的各種情況也會變得更加“體面”，沒有了“開大處方”和拿回扣的動力。“優秀的醫生會樂意選擇繼續在這里工作”，并且會將“以居民為中心的醫療保健”看成工作中最重要的部分，而不再簡單以治病為宗旨。

　　通過醫改，羅湖期待在醫療資源有限，老百姓支付能力并沒有太大提高的條件下，使老百姓能夠得到更安全、有效、便捷、價廉的醫療服務，健康水平得到提高、狀態更好，實現“百姓少生病、少住院、少負擔”，同時，實現醫保支出增幅減少，國家醫療費用大比例節省。

　　【路徑】

　　力度空前的大調整

　　20日，羅湖醫院集團正式成立，羅湖也正式對外公布一整套醫改方案。國家衛生計生委衛生發展研究中心專家、廣東省衛計委專家及業內相關人士指出，該方案所提出的具體改革思路和舉措中，至少有三點值得重點關注。

　　強化初級保健和公共衛生

　　走出“大醫院建得越大，老百姓住院反而越難”怪圈

　　“一個糖尿病患者排隊掛號看三甲醫院的醫生，醫生并不了解患者，僅僅通過查看病人近期病史資料和３分鐘問診就得出結果，這并非最佳臨床實踐，但這種情況在我們的現實生活中比比皆是。”國家衛生計生委衛生發展研究中心教授程龍分析，此次羅湖醫改帶來的一個可能性是——更有效率和更合理的醫療資源配置，使基層更強、專科更專，從而帶來最佳臨床實踐。

　　“大醫院建得越大、建得越多、床位數越多，老百姓住院反而越難”——這幾乎是國內眾多城市衛生事業發展中的一個走不出去的“怪圈”。深圳是否還要走這條老路？

　　“目前大部分投入都在大醫院上，引進那么多高端醫療設備，多少百姓能真正享受得到？拿出來其中１０％投到公共衛生領域，老百姓就會直接感覺到。”孫喜琢直言，深圳的衛生投入結構應有所調整，把有限的資金投入到公共衛生和社康中去，讓老百姓能真正享受到健康教育、慢病防治、疾病預防等公共衛生服務，把老百姓的健康真正“管”起來。

　　“其實有60%—70%的病人并不需要去大醫院。老百姓的健康不在醫院，在醫療、更在保健。國外幾乎沒有醫療這個概念，而是用health  care （可譯作“衛生保健”）這個詞。”在他看來，與國際接軌的衛生投入理念應該是強化初級保健、公共衛生，打造最健康的城市，而非“高端醫療”發達的城市。

　　從方案中可以看出，羅湖將“全面提升社康中心服務能力”視為改革的重中之重，未來計劃通過政府增加投入和醫院集團內部資源分配調整相結合的方式，改善社康中心硬件設施條件，按3名／萬人配齊全科醫師，高新聘請英聯邦和國內優秀全科醫師。通過“互聯網＋”的手段提高優質資源可及性和公平性，為居民配置網絡醫師、藥師、健康管理師和營養師，使居民能夠享受實時服務，提升居民的健康水平和客觀感受，讓居民相信并依賴家庭醫生。

　　“如果這樣的構想能實現，未來居民看病不用都跑到大醫院，在社區就能享受三甲醫院的醫療資源，并且全科醫生不再是一個人在‘戰斗’，其背后是一個裝備精良的組織系統對其進行支持，全科醫生能力得到提高，患者留在基層的可能性也就更大”，程龍認為，用“互聯網＋”的形式使得醫療資源“下沉”到社區，通過信息化手段提升基層醫療衛生機構能力，這種分級診療形式體現了“所謂分級不是質量上的分級，而是專業上的分工不同”。

　　據程龍觀察，此前也有醫院進行過類似的“互聯網＋”實踐，但與這些實踐相對更偏重“技術嘗試”有所區別的是，羅湖此番做法有“用技術創新影響醫療衛生服務模式創新、改變治理結構”的意義。但他認為，羅湖醫改成效還有待觀察和評估，“需要評估過去的醫療效率、質量、安全以及過度醫療方面存在什么問題，對比改革后通過資源配置、整合以及技術運用帶來的這些方面的變化是否能達到期待水平。”

　　建立單一法人治理結構

　　“實現資源共享、分工協作、分級診療、結果互認”

　　在羅湖的醫改方案中，可以看到這樣的敘述：“將羅湖區的6家區屬醫院并成一家緊密型的唯一法人的公立醫院集團，下屬單位不再另設法人。錯位配置醫院集團各醫療機構之間的功能，推進統一的運營管理和基本醫療服務標準，實現資源共享、分工協作、分級診療、結果互認的目標。”

　　“今年1月中旬區黨代會確立醫改為今年重點改革計劃之后，我們就開始了緊鑼密鼓地調研和討論。羅湖醫改也考察了鎮江、東源以及南京鼓樓醫院等地方，最后出臺的醫改方案應該是改革力度最大的。”鄭理光認為，羅湖醫院集團與其他醫院集團不同的地方在于，它是一個“唯一法人”的機構，在法律上，5家醫院、35個社康中心、9個中心屬于一個法人。而其他的醫院集團，其實是多個法人松散組織在一起。

　　“目前所見到的唯一法人醫院集團不多。”國家衛生計生委衛生發展研究中心副主任、研究員楊洪偉對上述說法表示認同。他分析，“唯一法人”機構意味著把所有加入集團的醫療機構成員不作為一個實體，而是作為一個整體，在集團內部進行資源調配、服務提供。羅湖醫院集團不僅整合公立醫院和基層醫療機構，還通過影像診斷中心、醫學檢驗中心等9大中心實現資源共享，“從這個意義上來講，這種新的組織形式可能帶來的好處不只是吸引老百姓到基層，很大程度上會帶來醫療服務效率的提高。”

　　他提醒，“唯一法人”對集團內部各家機構怎么管、管到什么程度，實際上也是一種挑戰。“醫院集團的章程和運行需要更加市場化，給醫療機構充分的決策權，避免出現一個’新的政府’。”

　　“新的服務形式和運行機制能否匹配很重要。”楊洪偉說，他除了對于羅湖醫改中所探索的新的醫療服務組織形式很關注，還十分關注新的組織形式下的運行機制。而羅湖在醫改中明確提出取消醫院行政級別，建立法人治理結構，實現“官辦分開”，這令他期待。“中國的醫改走了６年多，在體制上實際并沒有取得太大突破。羅湖走出這一步，意義突出。雖然只是很小的一步，這一步是實質的一步，可能會在未來帶來政府投入政策等一系列突破。”

　　而在羅湖區衛計局“一把手”鄭理光那里，5家醫院的院長人事從此不再由衛計部門來決定，而是成為了醫院集團的內部事務。“’管辦分開’，真的分開了。”鄭理光說，衛計部門不是“總院長”，只對其從行業的角度對醫院進行規范與引導”——以前“管辦不分”造成的天然“護犢”行為，失去了動力。

　　據悉，接下來羅湖還將建立符合醫院集團實際的人事薪酬制度，根據深圳全市人事制度改革總體方案，變公立醫院編制管理為全員聘用制，并取消醫院行政級別和院領導職數，打破公立醫院行政職務、專業技術職務終身制，建立以評聘分開為核心的職稱聘任體系，建立以工作量和質量、滿意度為核心的分配機制。

　　醫保支付方式變革聯動

　　“居民少生病、少住院、少負擔”

　　羅湖的醫改方案中，“探索總額預付下的醫保支付方式”被孫喜琢視為實現“居民少生病、少住院、少負擔”改革目標的一個關鍵。

　　根據方案，羅湖希望能與市人力資源和社保局協同，以羅湖區為單位開展醫療保險總額預付試點，將在羅湖區居住滿1年及以上參保居民發生的符合醫保基金審核結算的總金額納入總額預付管理，三年試點期間，建立適度的“結余留用、超支共擔”雙向激勵約束機制。

　　目前我國對醫療服務付費的主要方法是按服務項目付費，即醫院開了一個治療、檢查、藥品，醫保按這些治療服務項目逐條支付。大檢查、大處方越多，醫院的收入就越高。這也帶來了過度醫療、醫院低效經營、醫療費用急速上漲、醫保基金難以為繼等問題。

　　在孫喜琢看來，實行醫保支付方式改革意味著，醫療機構將獲得自主控費、尋求高效且價廉治療的約束和動力，控制醫療費用的不合理上漲。并且，醫療保險總額預付結合羅湖區域衛生一體化改革將促使集團所屬醫療機構真正重視公共衛生、初級保健和醫養融合工作，助力“居民少生病、少住院、少負擔”的改革最終目標實現。

　　根據公開資料，從這幾年中國醫保支付制度改革的實踐來看，在醫藥政府定價的框架下，采取控制醫院醫療費總量、按病種確定醫保基金支付額度、按人頭向社區醫療機構包干門診統籌費用等探索一直在持續。

　　其中一個比較典型的案例是上海的改革。在2000年之后的醫改過程中，上海從總額控制開始，力求把整個醫保費用的增長速度控制在一個合理的范圍，同期提出結構調整，不僅保障高質量的醫療服務，還體現醫務人員的勞動價值。從總額控制、結構調整之后，上海的支付方式改革又走DRG（診斷相關組預付費制度，比較復雜的疾病診斷系統，它把某一方面相同特征的病例歸為一組，同時考慮患者的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響分成不同的組，根據每組不同的情況來確定不同的報銷費用）。

　　在楊洪偉看來，不同支付方式下醫療機構會有不同應對，總額預付下的醫保支付方式有可能會帶來整體醫療服務不足，因此需要很好的服務質量監管。“醫保支付改革如果沒有相應配套改革的話，也會面臨很多挑戰。”

　　而羅湖的改革者們則表示，希望能通過羅湖的探索，為全國貢獻獨特經驗。

　　【探因】

　　為什么是羅湖？

　　“是偶然更是必然”

　　鄭理光和孫喜琢認為：種種機緣相遇，疊加在一起，催生了這個醫改方案。在改革中，有兩點確定無疑，一是，政府應該加大對公共醫事業的投入；二，公立醫院應該回歸公益。

　　改革行動

　　鄭理光和孫喜琢認為：種種機緣相遇，疊加在一起，催生了這個醫改方案。

　　“以醫療保險總額預付為導向，以讓居民少生病、少住院、少負擔為目標的公立醫院改革方案。”這是孫喜琢對羅湖醫改的概括，高度濃縮的話語里，包含著國家對公共醫療服務模式的全新設計理念。

　　從“找醫生看病”到醫生及專業人士將健康服務前置，通過對社區基層醫療及健康管理的強化，達到公眾少生病、生了病也控制病程少住院，從源頭上減少疾病、提升公眾的健康水平。這是公共醫療服務理念和模式的一次大調整。

　　整合公共醫療資源，打破各自為政的運營格局，大醫院與社康中心從機制上被真正整合到一起，真正實現常見病及常規診療在社區、疑難雜癥去醫院的醫療分工，高水平的全科醫生成為公眾健康信賴直至依賴（孫喜琢語）的對象。

　　打破醫生的身份編制，打破“鐵飯碗”，讓服務質量去確定醫生的“價值”，調動起醫護人員的積極性。這個深圳全市統一的改革設計，甚至被國家醫改專家視作公立醫院改革最有效的“突破口”。

　　醫保的支付模式，從現行按得病項目、得病次數支付，轉為按上年的醫保總額預付的方式支付，節余歸醫院集團、超額分擔，讓醫療機構從機制上不再選擇過度治療。

　　醫改從來就是個系統工程，牽一發而動全局，很難想象憑一個部門或幾人之力就能實施。

　　孫喜琢來羅湖之前，是大連中心醫院的院長，享受國務院特殊津貼，獲“中國最有影響力的院長”這類的獎項無數。為請他到羅湖，羅湖區領導也有一個“三顧茅廬”式的“三顧大連”的故事，用誠意和醫改挑戰，打動了這個喜歡面對挑戰的專家。

　　副市長吳以環說，我最為感動的是羅湖區委、區政府主要領導親自抓醫療衛生的發展和改革，他們不僅親自到外地、到全國去招攬人才，同時他們對醫療改革的方案進行深入思索、親自抓落實，而且經常的和我們市的醫改領導小組進行溝通，這個給我印象非常深，這些年來一直是這么做的。

　　改革背后

　　羅湖醫院集團掛牌，是羅湖區委書記賀海濤、代區長聶新平履新第一周最隆重的一件事。賀海濤此前是區深化醫改領導小組的組長，現在由代區長聶新平接任，同時，聶也是羅湖醫院集團第一屆理事會的理事長。

　　“這樣的醫改動作發生在羅湖，背后確實有其偶然性。”鄭理光、孫喜琢都有這樣的感受——深圳是座年輕城市，社保基金有存量，這為改革者們騰挪出了嘗試的空間；而在羅湖醫改當中，以鄭理光、孫喜琢為代表的主要推動者都是長期耕耘在一線的專家，他們有著對醫改的長期持續思考和決心，一旦環境合適，就立刻將想法付諸實踐。

　　而在孫喜琢去年率先在他任院長的羅湖區人民醫院嘗試醫改時，羅湖政府、醫療系統對于改革的重視和誠意讓他感到“超乎想象”。醫改是個復雜的系統工程，要整合的資源比較多。不僅需要醫療系統上上下下的配合，還需要各相關方的配合、資源調配、機制保障。從此次羅湖醫改的方案醞釀、出臺、實施過程中，孫喜琢對羅湖的改革誠意更有體會。

　　“但羅湖的醫改也不是一個孤立的舉動，而是與目前國家、深圳醫改大環境分不開。”孫喜琢同時認為，羅湖的醫改背后又有其必然性。從政策、改革環境方面來看，羅湖的醫改是一種“天時、地利、人和”的必然結果。