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　　七年醫改困頓依舊

 

 

　　醫改的核心問題是 “看病難，看病貴”，造成這一局面的關鍵則是醫療服務“供給不足”，對應的解決之道也非常清晰：通過醫療服務供給的提升和醫療服務需求的適度管理來解決。醫療服務需求主要通過醫療保險覆蓋的方式來調整和管理，而醫療服務供給的提升則包括醫療資源投入的增加和醫療服務效率提升兩個方面的努力。

 

 

　　在醫療資源投入上，走的是擴大社會力量舉辦醫療機構的方案；在提升醫療服務效率上，則寄希望于公立醫院體制改革和社會力量辦醫帶來的競爭推動。

 

 

　　效果如何？看看現在力推的分級診療改革就可以得出結論：供給無法有效提升，只好在醫療保險對醫療需求的調控機制下，進一步加碼醫療需求的調控，針對三甲級醫療機構的需求進行強制管理，分流門診患者。這其實也就是承認了醫療服務供給改革的未取得預期成效。

 

 

　　那么問題出在哪里？

 

 

　　我們認為在已有醫療服務供給提升的雙輪驅動方案（增加醫療資源投入和提升醫療服務生產效率）中，忽視了醫療服務生產模式的關鍵性作用，而過度強調了資源投入的效果，結果導致新進入醫療衛生領域的資源，無論是公立醫院加床增編擴規模，還是社會資本擠破頭來舉辦醫療機構，最后都被既有的醫療服務生產模式所同化、醬染成了不思進取，產出低下的老模樣，“泯然眾人”，什么預期的大投入帶來的新希望新氣象根本就沒有發生！患者依舊怨聲載道，醫院依舊門庭若市，醫生依舊一號難求，醫改依舊持續進行。

 

 

　　誰在為“中國住院病人”負責？

 

 

　　造成這一問題的既有醫療服務生產模式為什么會有這么大的威力呢？因為它是為上不為下的醫療服務模式，它是一個以行政職務統領起來的分包模式，它是一個有著巨大既得利益結構支撐的模式，這樣的模式，不對患者負責，不對品質負責，甚至于收入也無法激勵，造成這一狀態至少包括以下三個方面原因：

 

 

　　首先，它是一個具體醫療責任追究缺失的機制。在醫療服務生產過程中，最核心的要素是什么？是患者的信任，因為醫療的過程是需要患者將生命托付給醫護人員和醫療機構的，而這個托付，沒有信任是無法完成的。而在既有的醫療服務生產過程中，這種信任是通過“機構帶科室”的方式來實現的，通過“看病到名院”的機制來完成的，在這個機制里面，沒有具體的人對應具體的患者，常常可以看到的是：出門診收病人是一個人，到病房查房是另一個人，真正做手術可能又是一個人，到了出院回訪可能又換了人。這樣，如果患者在就醫過程中出現任何醫療責任事故，想確認是哪一個環節出了問題，誰來負責，那將是非常困難的，因此這個既有模式運行的根本特點是人員眾多，但是無法明確每個人的具體職責。

 

 

　　為了平衡這一問題，管理者們發明了針對“主診組”以及科室和醫院的“安全一票否決”制，要求安全責任問題，組長或者科室主任，甚至于院長要一追到底，這反過來進一步強化了領導們的管理權力，以安全為抓手，全面控制醫療一線運作，從門診、收床、手術、回訪、會診、查房、質量評價、晉升晉級、請銷假收入分配等等方面，在沒有清晰界定醫療責任的情況下，全面擠壓醫療一線人員的工作范圍，嚴重抑制了醫療一線人員的工作積極性，直接加重患者就醫信任建構過程的困難，造成具體的醫療責任追究機制的失效。

 

 

　　其次，這是一個職業發展和身份極度扭曲的機制。在具體醫療責任的缺失下，還有醫生工作范圍和執行醫療工作邊界的混亂狀態，也是嚴重影響醫療效果的問題，既有醫療服務過程中大量醫生隨意被分配工作任務的情況來看，醫生大量工作并不是圍繞著病人的需要來展開，而是根據上級醫生的需要展開，這樣對于醫生而言，他的職業發展方向就很難是以患者的需求為方向來完善醫療技術，提高醫療水平，而是想盡一切辦法盡快把自己提升為領導，能夠在自己手中掌控足夠多其他醫生，努力把自己的身份轉換成為醫療組織的包工頭，生產隊長，而不再是在一線為患者服務的主導者，這是非常可怕的導向，直接扭曲了醫生職業發展取向，沒有人愿意通過扎扎實實的做業務成為名醫，要想成為名醫，不當組長，不當科主任，甚至于不當院長都毫無可能，這種情況下，也給外界傳遞出一個極其混亂的信號，只有當了領導的醫生，技術才會好，人們恰恰忘記了，當領導和當好醫生之間不是只有醫療技術一個考核指標，而恰恰是其他指標的權重遠遠高過醫療技術才能做好坐穩領導的位子。

 

 

　　這完全搞亂了醫生職業發展和身份認同的評價導向和指標體系。

 

 

　　第三，這是一個收入分配扭曲的機制：在權力主導了醫療服務的過程下，收入分配也就無法通過個人在醫療服務過程中的貢獻來體現。而且，如果要按照按勞分配所需要的基本工作量核算，相應的工作貢獻度來評價，完成工作相應的努力程度的考核等等條件對于現有很多醫療機構都不具備，也不想具備，因此相當多的醫療機構中都是醫院的初次分配是保底的，科室的二次分配是體現差異的，初次分配所占比例很低，而且與貢獻程度毫無關系，二次分配本應與貢獻程度高度相關，但是由于考核評價體系跟不上，很多完全是依賴于科室領導的主觀感受進行。

 

 

　　這樣一來，在通過醫院和醫生們的共同努力幫助患者和社會實現健康目標之后，初次分配完全失效，科室等二次和三次的多級再分配占主導，無法有效將工作的付出和回報相關聯的情況下，客觀性、公平性和公正性都無法得到有效保障，收入分配本身具有的正向激勵作用將被異化成為對工作的不利甚至是負向激勵，在無形中拖累醫患核心信任關系的建立和良性發展。

 

 

　　國際通行的醫療服務生產模式是什么？

 

 

　　要解決既有“生產隊”模式的醫療服務生產機制帶來的責任機制缺失，職業發展錯位和收入分配扭曲，就需要適應我國的社會主義市場經濟發展的現實，與國際接軌，大力引進國際通行的醫療服務生產模式：Attending醫師負責制。

 

 

　　從醫療責任明晰開始，推動醫師專業化職業發展，激勵醫師以服務患者為導向，全力重新建構醫療服務核心醫患信任過程。

 

 

　　Attending醫師負責制怎么能夠解決醫療責任問題呢？有兩個層面：一方面是醫療責任一對一機制的建立，在這種醫療服務模式下，患者的醫療服務全過程均由同一位Attending醫師全權負責，減少交接班、人員輪換帶來的各種醫療風險，保障患者從就診、住院、手術和回診過程中的醫療服務的同一性、規范性和可靠性，在這個過程中，由于醫師的責權利能夠高度統一，對于醫療質量和服務品質是有著巨大的促進作用。

 

 

　　另一方面，Attending醫師不是全知全能，而是有著明確的職務行使權的限定，這一方面有助于醫療品質和服務項目的管理，科室、醫院通過明確每一位Attending醫師的職務行使權清單范圍，也就可以清晰地掌握醫院可以進行的醫療服務項目和診療能力，凡是超出醫師職務行使權范圍外的患者，直接通過醫院的監管，對患者在院內進行轉診，轉移到有相應職務行使權的Attending醫師，如果院內沒有相應的醫師可以處理，則直接進行轉院，既保障了患者及時就醫的權利，也防范醫師盲目進行不熟悉的診療，帶來不可控的醫療風險。從而保障患者就醫的品質是有高度保障的。

 

 

　　第二，Attending醫師負責制為了推動醫療整體協同和各專科業務的合作發展，特別是基于全人醫療的現實的需要，實行的是專業化的委員會管理模式，各個與醫療相關的跨專科業務，比如病歷、門診、病理、倫理、手術室管理等，都是通過醫師同行組織起來的委員會來協商決定符合專業要求的方式方法來進行處理。在確保患者得到恰當的醫療診療措施的情況下，也推動醫療專業獲得持續的發展。

 

 

　　第三，實行PF醫師費制度，保障醫師責權利的統一。PF醫師費制度是一個完全基于醫療服務產出的收入分配制度。在這個以服務量為基礎的分配模式下，這種醫師專業技術收入分配機制是一種以初次分配為主的收入分配機制，通過具有客觀可度量的服務產出的指標考核，可以很好的激勵醫師為患者盡心提供高品質的醫療服務，同時通過考核服務量的方式，徹底切斷醫師醫療服務性收入同藥品、檢查等非服務性勞動收入的關聯性，很好的推動醫療服務量的成長。

 

 

　　可以這么說，如果把既有的醫療服務生產模式和Attending醫師負責制對比而言，那么前者更像是一種人民公社生產隊的生產模式，部分方面則異化成為包工頭的整包分包模式，而后者則更接近于家庭聯產承包制的模式，包產到戶，責權利清晰，在“交夠國家的，留足集體的，剩下都是自己的”的機制下，極大的煥發了一線人員的工作積極性。

 

 

　　而工作積極性正是當前醫療改革面對的所有問題的核心難題，無論是看病難還是看病貴，莫不是肇因于此，而工作積極性始終在醫療領域難以激發，除了所謂方式方法的原因，更為根本的則在于醫療服務生產模式變革這一根本性的問題始終為本觸及和改進，在醫改已逐步解決了各個周邊外圍問題的情況下，是否可以就醫療服務生產模式的變革進行將成為影響醫療衛生體制改革成敗的關鍵。