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　　=現狀一瞥=

 

　　難點和困惑

 

　　近年來醫(yī)療信息平臺建設成為人們關注的熱點，醫(yī)療信息化建設的重點正在從業(yè)務子系統(tǒng)建設轉向全面應用建設。醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設的動力，既來自醫(yī)院自身業(yè)務發(fā)展到一定階段后產生的實實在在的需要，也來自政府政策的大力倡導。國家衛(wèi)計委制定的46312規(guī)劃，以電子病歷和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息平臺建設，以居民健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設目標，以及今年初國務院辦公廳發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》等文件，都在加大對醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設的需要。

 

　　反觀信息平臺建設的實際情況，大家經過幾年時間，碰到了很多問題，現實比較令人失望。

 

　　平臺建設遇到的問題具體可以分為兩類：

 

　　一是建設效果不佳　　因為數據質量差和及時性差，系統(tǒng)本身的穩(wěn)定性或交互性差，導致平臺很多情況下應用效果差，甚至無法應用。例如上傳到平臺上的數據時間上滯后嚴重，致使平臺很難在一些需要數據共享的業(yè)務中得到真正應用（例如要求一定的數據共享及時性的醫(yī)護工作站、質量控制管理、移動查房或護理、閉環(huán)管理、遠程診斷、實時運營報告等）；上傳到平臺的數據漏傳多，導致使用者抱怨甚至棄用；平臺上的患者信息與臨床文檔關聯(lián)不上或錯誤關聯(lián)，導致用戶使用效率低下甚至最終棄用，等等。

 

　　二是“不敢”上項目或驗收困難　　此類項目建設和維護難度大，代價大，建設周期長，區(qū)域硬件和網絡投入大，應用復制推廣難，平臺建設和使用過程中的接口開發(fā)復雜，導致項目不敢上或驗收困難。

 

　　此外，人們對平臺建設的目的也存在不同的理解。

 

　　一類觀點認為，平臺建設的目的是為了實現數據共享，實現的方法就是數據集成，就是建一個數據中心（現在也有開始稱為CDR），于是一些廠家或醫(yī)院開始自行開發(fā)CDR。還有一類觀點認為平臺的目標是為了簡化接口，平臺建設就是使用ESB，于是一些廠商的ESB開始熱賣。

 

　　從筆者接觸到的實際情況看，多數同行對于什么是平臺、平臺的功能是什么、如何評價平臺好壞，都存在較大困惑。由于一時找不到應對這些問題的更好答案，有的單位為了解決目前的問題，就采取了一種妥協(xié)做法，即各種系統(tǒng)都盡量采用同一家公司的，以解決接口問題。這樣可以減輕平臺建設的難度，但很多同行認為這樣做的現實和未來代價實在太大。有的單位則采取了等待觀察策略，待看清楚了最終誰家的效果好后再做決定，但這樣又無疑大大延緩了自身業(yè)務的發(fā)展。

 

　　問題擺在這里。產生這些問題的根本原因是什么，出路在哪里？我們不妨換個思路來探尋答案。

 

　　=借鑒國外=

 

　　互操作性是重點

 

　　如果我們對國外一些主要國家的HIT發(fā)展過程有所了解的話，就會看到：盡管不同國家的醫(yī)療信息化建設內容的重點在隨時間變化，但有兩個重要的內容卻一直被強調，這就是互操作性和醫(yī)療數據交換標準。這兩個概念的發(fā)展和應用，對整個醫(yī)療信息化的發(fā)展路徑，尤其對醫(yī)療信息平臺的發(fā)展，起到了很大的作用。

 

　　互操作性（Interoperability），可以形象理解為不同的醫(yī)療軟件系統(tǒng)彼此之間能夠互相聯(lián)動起來，進行有效的數據共享。IEEE、HIMSS、HL7、IHE等專業(yè)組織和歐美政府衛(wèi)生主管部門都給出了各自的互操作性定義。例如，IEEE的互操作性定義是“兩個或多個系統(tǒng)或系統(tǒng)模塊間有能力交換信息，并將交換來的信息做可預見的使用”（IEEE Standard Computer Dictionary, IEEE 1990）。

 

　　HIMSS的互操作性定義（HIMSS董事會2013年4月5日批準）則分為基本互操作、結構或語法互操作和語義互操作性進行描述。美國衛(wèi)生部是從實現效果的角度把互操作性描述為“各個系統(tǒng)之間的數據共享，能夠實現‘在需要的時間，把需要的數據，送達需要的人，進行有意義的使用’”。

 

　　強調互操作性是因為人們意識到醫(yī)療是國計民生大事，醫(yī)療數據共享不好會嚴重制約醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。因此，很多國家的政府把醫(yī)療信息化的互操作性作為非常重要的戰(zhàn)略目標來逐步落實，例如美國政府制定了《2014年~2024年醫(yī)療信息化互操作性建設十年愿景》和相應的互操作性建設發(fā)展路徑圖。美國衛(wèi)生部專門設立了“標準及互操作性框架辦公室（Standard & Interoperability Framework Office）促進互操作性的推進。歐盟也制定了系列化的醫(yī)療信息互操作性發(fā)展路徑圖。

 

　　從國際上來看，以互操作性作為目標，在技術落實的方法早已明確：醫(yī)療信息交換的標準化。很多HIT國際組織和很多國家的政府多年來都在致力于開發(fā)和推進互操作性標準化。目前最有影響力的互操作性標準就是HL7。這些標準還在不斷發(fā)展，例如HL7近年來一致在致力于HL7 V3和FHIR標準的開發(fā)。

 

　　互操作性可以分為以下四類，每一類靠執(zhí)行相應的標準來實現。醫(yī)療信息系統(tǒng)的互操作性涵蓋了這四類的所有方面，其中實現后三個方面互操作的標準基本上都是專門針對醫(yī)療信息系統(tǒng)制定的。

 

　　基本互操作性　指一個信息系統(tǒng)的數據可以被另一個信息系統(tǒng)所接收，但不能被解讀使用。這是最低層次的互操作性，依靠互聯(lián)網或大多數局域網廣泛采用的通用傳輸標準來實現，如TCP/IP、HTTP、LDAP等。

 

　　語法互操作性　指通過定義數據交換的結構或格式（例如消息的格式標準），確定數據交換的語法規(guī)則（因此“語法互操作性”又被稱為“結構互操作性”），它能確保兩個信息系統(tǒng)進行數據交換時可以識別交換的數據的字段，依靠HL7標準系列（包括應用標準 CCOW，知識表達標準Arden，語法概念標準 RIM，文檔標準 CDA，結構標準 XML，消息交換標準 messaging）、X12、NCPDP、DICOM等來實現。

 

　　語義互操作性　既具有數據交互的結構互操作性能力，又具有對交換數據編碼化的能力，這樣接收信息的系統(tǒng)就可以解讀數據的含義。這是最高一級的互操作性。為了實現語義互操作性，在前面語法互操作性標準基礎上，又加上術語標準，主要有ICD、CPT、LOINC、SNOMED等。由于各國情況不同，語義標準會有很多隨各國情況制定的需要。

 

　　功能互操作性　實現系統(tǒng)之間交換數據時相互作業(yè)的流程協(xié)調。目前普遍采用IHE標準框架的相關規(guī)范來實現，包括XDS、XDS-I、XDS-SD、XDS-MS、PIX、ATNA等。

 

　　仔細理解這些互操作性要求和標準，不難發(fā)現其關于數據共享的核心理念：不能把醫(yī)療數據共享看成是“傳數據”那么簡單的事情，而是要求必須同時考慮到數據共享的及時性（在需要的時間）、準確性（把需要的數據）、可及性（找到需要的數據，送達需要的人）、可用性（數據結構和數據含義可以理解）。因此，互操作性是數據交換效果好壞評估的基本標準。

 

　　醫(yī)療信息平臺是專門為滿足數據共享而產生的軟件，因此更需要遵循醫(yī)療數據交換標準。國際上商業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺產品已經逐步成熟和完善，這類平臺的通用名稱叫做HIE（Health Information Exchange）。我們在過去數年中對這些平臺產品及其應用做較全面的了解，發(fā)現其共同特點就是高度采用上述各種互操作性標準來實現系統(tǒng)間的互聯(lián)互通和數據共享。在美國、歐盟以及亞太地區(qū)的新西蘭、澳大利亞、新加坡等國家，這類平臺用做院內平臺或集團（ACO）平臺已經日漸普及，用于區(qū)域化的HIEs（采用HIE平臺專門進行跨機構電子病歷交換的機構）也越來越多。對比之下，我們可以清楚看到國內過去醫(yī)療信息平臺建設的根本問題，是沒有把互操作性要求作為平臺建設的基本要求，因而產生出文章開頭的問題。

 

　　=全面比較=

 

　　“對癥下藥”

 

　　筆者很幸運有較好的渠道對國外主要商業(yè)化平臺產品和實際應用情況進行比較全面的了解。我們自己既有早期采用中國傳統(tǒng)平臺技術的經驗，也有近期采用基于互操作性標準的平臺技術的實際經驗。

 

　　國內傳統(tǒng)平臺基本上采用的是數據集成的理念，即把分散在各個系統(tǒng)的數據集中到一個數據中心的數據庫里供更多用戶共享。技術上采用的是簡單的數據庫共享技術，即通過數據庫視圖共享和數據庫文件上傳等方式，將各個業(yè)務子系統(tǒng)數據上傳到數據中心。數據中心與業(yè)務子系統(tǒng)以私有接口相連，傳輸是單向的，數據中心只是作為存儲系統(tǒng)被動地接收數據或被訪問，對數據傳遞過程中的數據完整性、及時性、正確性、關聯(lián)性等都無法管控。

 

　　基于互操作性的醫(yī)療信息平臺采用的則是互操作理念，并不拘泥于數據集成或數據中心，而是采用基于互操作性一系列標準的技術，把各個業(yè)務子系統(tǒng)產生的數據進行識別、文檔的轉換生成、注冊、存儲；當業(yè)務子系統(tǒng)的原有數據變化時，采用同樣的方法進行數據源與各個系統(tǒng)及數據中心的數據同步；通過全院或區(qū)域患者主索引和文檔注冊給數據使用者提供數據調閱共享服務；數據的傳遞過程是雙向的、安全可控的；提供共享的文檔既可以集中地存儲在某個集中的中心（如平臺上的CDR），也可以分布地存儲于數據源子系統(tǒng)或其他地方；參與數據共享的各個系統(tǒng)以符合標準的方式與平臺進行數據交換，通過平臺這個中介完成彼此間的數據交換；平臺主動管理整個數據交互過程，而不只是一個被動的存儲系統(tǒng)。數據中心或CDR在這里只是平臺的一個部分，依靠平臺的互操作能力實現其中內容及時準確的獲取和共享。

 

　　針對平臺建設現狀，筆者認為我們必須盡快重視互操作性理念，實實在在地把醫(yī)療信息交互的核心標準和功能應用起來。用戶應該學會以互操作性理念指導平臺建設，廠商應該在產品開發(fā)上做互操作性“微創(chuàng)新”，政府應該推動互操作性的宣傳教育和鼓勵，推動企業(yè)轉型（至少在擔負數據共享的平臺產品上）。如果國內HIT行業(yè)不能改變現狀，就會掣肘醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。