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　　從今年底開始，醫(yī)生不能再給患者“任意”開藥了。

　　近日，清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對記者透露：“2016年底前，全國各地計劃全面上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，醫(yī)生不合理的開藥行為將被禁止或警示。”

　　上線智能審核系統(tǒng)的直接原因是老齡化及過度醫(yī)療等造成醫(yī)保基金逐漸不堪重負。去年，人力資源與社會保障部印發(fā)了《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控。

　　但是，小馬拉大車的政府醫(yī)保經(jīng)辦機構短期內不具有建設和維護這一審核系統(tǒng)的能力。在杭州、蘇州、成都、湛江等地，開始試行政府購買服務的PPP模式，引入具有醫(yī)療信息背景的專業(yè)公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控的第三方服務平臺。

　　市場機構認為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費用支出，醫(yī)保控費將加速普及，潛在市場規(guī)模達千億級別。

　　囿于相關政府采購法律法規(guī)的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務和第三方機構盈利模式的瓶頸。

　　醫(yī)保基金缺口

　　中國的醫(yī)保基金逐漸不堪重負。

　　人社部在今年2月發(fā)布消息稱，目前，醫(yī)保基金支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現(xiàn)了當期收不抵支的狀況，基金穿底風險日益突出。

　　公開資料顯示，2013年全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金收不抵支，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結余全部花完;在居民醫(yī)保方面，全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。

　　以老工業(yè)基地武漢為例，近年來，武漢醫(yī)保基金每年超支10多億元，不得不依靠財政補貼維持。

　　造成醫(yī)保資金缺口的原因大致包括老齡化及過度醫(yī)療：老齡化最顯而易見的結果是繳費的人減少、花錢的人增多;而過度醫(yī)療具有根深蒂固的體制性原因，由于財政僅占醫(yī)院總收入的10%左右，多數(shù)公立醫(yī)院難以根除以藥、檢查養(yǎng)醫(yī)。

　　針對這一問題，去年11月，衛(wèi)計委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》。該《意見》稱，當前醫(yī)療費用不合理增長突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導致的醫(yī)療服務總量增加較快等。

　　第三方監(jiān)控市場興起

　　醫(yī)保基金的風險促使控費需求上升。

　　2015年，人社部印發(fā)了《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控工作，2015年內爭取實現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。據(jù)悉，今年底智能審核系統(tǒng)將在全國使用。

　　智能審核系統(tǒng)將審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥行為，不符合標準的不允許醫(yī)保報銷，超出支付范圍的自費。

　　但政府機構并不具有建設、維護這一審核系統(tǒng)的能力，尚需借助第三方參與。醫(yī)保經(jīng)辦機構紛紛引入專業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺。

　　據(jù)悉，海虹控股已與180多個地級市醫(yī)保局簽訂醫(yī)保控費審核協(xié)議;海虹研發(fā)的“臨床知識庫”直接借鑒了美國ESI公司的用藥規(guī)范，江蘇某地級市醫(yī)保結算中心稽核科負責人表示，醫(yī)保管理系統(tǒng)的人士一般不具備醫(yī)學背景，海虹的這套系統(tǒng)對審核很有幫助。

　　此外，衛(wèi)寧健康也積極布局醫(yī)保控費業(yè)務，已與山西醫(yī)保中心等地合作。去年，萬達信息、東軟集團、中國平安等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協(xié)議升級醫(yī)保管理系統(tǒng)。

　　市場機構認為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費用支出，醫(yī)保控費將加速普及，潛在市場規(guī)模達千億級別。

　　上述醫(yī)保審核相關公司的控費系統(tǒng)各有所長，但從盈利角度考量，可分為類似社會企業(yè)的保本微利和試圖按“結余分成”的模式。

　　以后者為例，據(jù)透露，某大型商保公司曾希望將結余的醫(yī)保費用與醫(yī)保基金分成，楊燕綏認為，這一商業(yè)模式并不適合帶有公用屬性的醫(yī)保基金。

　　事實上，各家爭搶醫(yī)保智能審核系統(tǒng)市場，是“醉翁之意不在酒”，醫(yī)保支付是無可替代的入口，而在與之相關的大數(shù)據(jù)開發(fā)，如PBM(藥品福利管理)、商業(yè)健康險拓展等，關鍵是看哪家能提供更深的協(xié)同數(shù)據(jù)服務價值。

　　目前均難盈利

　　長江證券一份研報稱，海虹PBM(醫(yī)療福利管理)的合理盈利點包括：一是醫(yī)保控費審核“小助手”的服務費——根據(jù)醫(yī)保基金規(guī)模的不同，收取地級市統(tǒng)籌單位50萬-300萬的年服務費。

　　二是在湛江模式中，醫(yī)保基金全權管理“管家”的服務費，保守預計理應獲得千萬量級的年服務費等等，研報預計PBM業(yè)務市場空間有超過12.3億元的年服務費收入。

　　但是，囿于相關政府采購法律法規(guī)的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務和第三方機構盈利模式的瓶頸。

　　海虹控股方面對記者表示，受到政府采購法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評審的服務費無法納入政府預算，只能以軟件建設費用的名義一次性支付少量數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務上難以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能審核業(yè)務上目前均難以盈利，甚至虧本經(jīng)營。

　　海虹控股方面建議，將第三方機構管理服務費納入日常財政預算，對公共服務外包進行合理付費。同時，針對多元化社會保障體系的發(fā)展趨勢，政府相關部門應該研究多元化的支付方式和指標體系，以滿足第三方社會組織在為商業(yè)保險機構等提供專業(yè)化管理服務的同時，能夠獲得合理的業(yè)務收入。

　　楊燕綏則認為，智能審核應屬基本醫(yī)療服務范疇，可以采用“政府購買+社會企業(yè)參與”的模式實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。

　　“中國出現(xiàn)了醫(yī)療保險智能審核的海虹現(xiàn)象(覆蓋到8億人口)和藥品監(jiān)管的阿里巴巴現(xiàn)象(暫時停止)，在不增加預算和編制的情況下，大大提高了政府對醫(yī)療服務(包括醫(yī)藥護技)的監(jiān)管效率。”楊燕綏說。