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　　醫藥網6月6日訊　6月5日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局等四部委發布通知，宣布疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作將在30個城市啟動。早在2017年，原國家衛計委選定三明、深圳和克拉瑪依作為DRG收付費改革試點，如今，在醫保支付制度改革背景之下，試點范圍擴大十倍，突顯出“下狠心”治理臨床用藥結構和控制醫療成本的改革決心。

 

　　無獨有偶，財政部官網日前發布消息，將開展醫藥行業會計信息質量檢查工作，檢查內容主要包括銷售費用真實性、成本真實性和收入真實性，77家藥企檢查名單中，有28家A股上市公司。此舉背后的出發點，無疑聚焦在嚴厲打擊“醫療回扣”“帶金銷售”等非合規營銷行為。

 

　　受到上述消息綜合影響，醫藥板塊自早間開盤便呈下行走勢，部分個股甚至觸及跌停，資本市場利空效應明顯，產業情緒對于政策揮出的“組合拳”感到并不樂觀。

 

　　合理用藥強監管

 

　　管住費用“出入口”

 

　　按照DRG試點名單通知的政策要求，將按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。同時，試點工作明確：

 

　　完善醫保付費信息系統，處理好與試點醫療機構的數據接口，確保試點醫療機構與醫保支付系統的順暢對接；各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術規范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎上，根據當地實際，制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術標準，實現醫保支付使用的DRG分組框架全國基本統一；各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫保信息采集標準，組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本數據。

 

　　不難看出，本次試點城市擴大，是在總結此前福建三明、廣東深圳和新疆克拉瑪依試點經驗基礎上，醫保局進一步切入醫療行為合規監管，強化醫療服務和產品購買方的強勢姿態，DRG工作的深入推進，意味著醫藥產品將成為治療成本，“三醫聯動”在支付端進行用藥把控。

 

　　一直以來，DRG付費制度改革被認為是醫保支付方式改革的重點。早在2017年，國務院辦公廳就發表了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出要全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

 

　　資深醫藥市場營銷人員在采訪中表示，“4+7”帶量采購通過大幅度壓低藥品采購價格，從“入口”約束了藥品成本，而在臨床用藥“出口”，如果醫保監管部門無法把控好醫生開處方的“筆桿子”，同樣無法實現控制醫療費用上漲、平衡醫保資金收支的目標。

 

　　行業普遍認為，從“按項目付費”到“疾病診斷相關分組付費”，安全性有效性存疑、臨床需求不明確、不具備臨床優勢的品種，過去依靠醫藥回扣和費用營銷堆砌的市場，將隨著行業轉型、合規趨嚴而逐步失去競爭力，尤其是風口浪尖中的“輔助用藥”，將徹底淪為醫療機構的醫療成本，在合理用藥監管環境下將受到重點關注。

 

　　通知提到，各試點城市在開展DRG試點的同時，要進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫保支付體系；加強對醫保定點醫療機構的管理，指導參與DRG試點的醫療機構完善內部醫療管理制度，強化醫療行為、病案編碼、服務質量等方面的監管，健全以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的管理機制，充分發揮醫保支付的激勵約束作用。

 

　　合規營銷承壓

 

　　營銷費用備受關注

 

　　在利益驅動的傳統銷售模式下，安全性有效性存疑、臨床需求不明確、不具備臨床優勢的品種占用了巨大的醫保資金。同時，一部分專利過期的進口原研藥品，也沒有受到“專利懸崖”的價格沖擊，無法形成國產替代。

 

　　 “4+7”帶量采購、仿制藥一致性評價深入推進，DRG合理用藥強化監管，無疑促使醫療機構有動力、有意愿選擇療效更好、價格更低的產品，壓縮醫療成本。然而，醫藥產業鏈從生產、流通到使用，各個環節依然存在復雜的利益積弊。

 

　　根據最新發布的財政部文件，將圍繞費用的真實性、成本的真實性、收入的真實性等四方面做出重點檢查，針對醫藥銷售各個環節進行“穿透式”監管，并延伸檢查關聯方企業和相關銷售、代理、廣告、咨詢等機構，必要時還會檢查醫療機構。

 

　　事實上，“兩票制+營改增”實施以來，藥品生產企業的銷售費用居高不下問題十分突出，其背后存在的醫藥腐敗和財務造假風險，已經備受社會關注和監管重視。

 

　　近段時間，證監會已經通過問詢、致函等方式對不少醫藥上市公司的財務狀況進行了關注，此次財政部發布文件，更進一步表明了國家整頓醫藥腐敗、強化行業監管的堅決態度。

 

　　業內人士指出，此次檢查內容指向性非常明顯，“兩票制+營改增”催生了大量的CSO，“金稅三期”又進一步加速了代理商和CSO轉型，但無論選擇怎樣的方式，市場洗牌留給不合規企業的操作空間越來越小，這都是一個重要的警示。“對于中國醫藥企業而言，無論跨國藥企還是本土藥企，未來的合規營銷都是主旋律，最終意味著醫藥價值鏈的回歸——回歸臨床需求，回歸產品價值。”

 

　　財政部文件提出，本次檢查將嚴格遵循“雙隨機、一公開”的要求，對與以專家咨詢費、研發費、宣傳費等方式向醫務人員支付回扣的行為，購藥品數量、向醫療機構或醫務人員銷售返點，是否存在藥品空轉等現象進行重點檢查。不難預見，醫藥市場的轉型與升級，將會迎來新一輪結構性調整。

 

　　DRG付費國家試點城市名單

 

　　■編輯 陳雪薇

 

　　國家醫保局 財政部

 

　　國家衛生健康委 國家中醫藥局

 

　　關于印發按疾病診斷相關分組付費

 

　　國家試點城市名單的通知

 

　　醫保發﹝2019﹞34號

 

　　有關省、自治區、直轄市醫療保障局、財政廳（局）、衛生健康委、中醫藥局，新疆生產建設兵團醫療保障局、財政局、衛生健康委：

 

　　為深化醫保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，國家DRG付費國家試點工作組根據前期各省（區、市）申報參加DRG付費國家試點的情況，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。現將有關事項通知如下：

 

　　一、提高政治站位，明確任務目標

 

　　醫保支付方式改革是以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神的重大舉措，也是健全醫保支付機制和利益調控機制的重要抓手。以探索建立DRG付費體系為突破口，實行按病種付費為主的多元復合支付方式，有助于醫保支付方式改革向縱深推進。各試點地區醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理部門要進一步提高政治站位，始終堅持以人民為中心的發展理念，以保障參保人員權益為出發點，進一步完善政策，規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效率，以提升醫保科學化、精細化、信息化管理服務水平為目標，精心組織試點工作，確保試點工作取得實效。

 

　　二、加強組織領導，形成推進工作合力

 

　　DRG付費是一項系統性工程，各試點城市及所在省份要切實加強領導，建立健全推動DRG付費國家試點的工作機制，形成工作合力，確保試點工作扎實推進。各省級醫保部門要會同財政、衛生健康、中醫藥管理部門成立試點工作指導組，同步建立專家團隊，加強部門間協同配合，明確責任分工，形成指導試點城市開展工作的合力。各試點城市要在政府的統一領導下，成立由醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理等部門組成的試點領導機構，由醫保、醫療機構和專家組成的技術團隊，全面落實試點任務和要求，保障試點工作有序開展、取得實效。各試點城市要充分調動醫療機構的積極性，指導參與試點的醫療機構健全工作機制，明確試點任務，推進各項工作落實。深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省（區、市）應用DRG的醫療機構作為觀察點單位。

 

　　三、明確重點任務，確保按期完成試點

 

　　各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

 

　　一是健全DRG付費的信息系統。各試點城市要在統一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫用耗材和醫療服務項目編碼的基礎上，根據DRG付費的要求，完善醫保付費信息系統，處理好與試點醫療機構的數據接口，確保試點醫療機構與醫保支付系統的順暢對接。

 

　　二是制定用于醫保支付的DRG分組。各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術規范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎上，根據當地實際，制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術標準，實現醫保支付使用的DRG分組框架全國基本統一。

 

　　三是統一DRG醫保信息采集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫保信息采集標準，組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本數據。在模擬測試階段，按照國家統一的醫保信息采集標準采集醫療機構相關數據，并統一報送。

 

　　四是不斷完善醫保支付政策和經辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家DRG付費工作組的要求，參與和配合醫保支付政策和經辦管理流程的制定工作，并根據當時實際進一步完善醫保支付政策、經辦管理流程和定點管理協議，不斷健全DRG支付體系。

 

　　五是加強對醫保定點醫療機構的管理。要指導參與DRG試點的醫療機構完善內部醫療管理制度，強化醫療行為、病案編碼、服務質量等方面的監管，健全以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的管理機制，充分發揮醫保支付的激勵約束作用。

 

　　各試點城市在開展DRG試點的同時，要進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫保支付體系。

 

　　四、健全試點工作機制，確保試點取得成效

 

　　開展DRG付費國家試點涉及多個部門，需要試點醫療機構的廣泛參與，需要專家的密切配合。在DRG付費國家試點工作組的統一領導下，要健全完善的工作機制，確保試點取得成效。

 

　　一是建立逐級培訓工作機制。國家將組織開展對省級、試點城市醫保部門的骨干人員和核心專家進行培訓。各省（區、市）和試點城市負責對相關部門其他人員、醫療機構人員、地方有關專家的培訓。要切實做到參加DRG付費國家試點工作的所有人員都培訓到位。

 

　　二是建立定期評估工作機制。按照DRG付費國家試點工作安排和時間節點，對各地試點工作開展情況進行評估。定期形成DRG效果評價報告，給出下一步工作的意見和建議。做好模擬運行、實際付費等階段性評估工作，嚴格把關，穩妥推進。各地要開展日常質量控制工作，負責對DRG分組等進行大數據統計分析，開展動態維護。

 

　　三是建立定期報告工作機制。及時總結交流試點城市的經驗做法，逐級上報。實行重要政策文件、技術規范報送制度。實行DRG付費國家試點簡報制度。每年通過經驗交流會、現場會、專題培訓班等形式，推廣好經驗好做法。

 

　　四是建立溝通協調工作機制。試點城市及所在省份醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理等部門加強溝通協調，及時研究處理試點中存在的問題，采取針對性措施；與DRG付費國家試點工作組建立密切交流機制，形成合力，共同謀劃、推進工作。

 

　　為加強與各試點城市及所在省份的聯系，請各省級醫保部門指定1名聯絡員，試點城市指定1名醫保部門聯絡員和1名醫療機構聯絡員。請于2019年5月29日前將聯絡員回執報送至國家醫保局醫藥服務管理司。

 

　　國家醫保局 財政部

 

　　國家衛生健康委員會 國家中醫藥局

 

　　2019年5月21日