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不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是以“點數”付費...

日前，國家醫療保障局印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》稱，將遴選符合條件的地區作為試點，并用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。

這也意味著，我國醫保支付改革又向前邁進了一步。重點改革內容整理如下：

01

醫療機構不再細化明確醫保總額控制指標

《通知》稱，統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫保總額預算指標。

不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

02

實現住院病例全覆蓋

國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。

試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。

對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。

確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

03

年底清算，并與績效考核掛鉤

試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整。

對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開展績效考核，按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

通過實施按病種分值付費結算方式，可以對醫療人員工作行為加以約制，在某種程度上實現醫療成本節省，對醫療質量提升起到了促進效果。

在醫療成本、醫療風險減少的基礎上，還能防止過度醫療情況出現，提升病患的滿意度。但在實施過程中，還需要從實際出發。

有專業人士認為：按病種分值付費結算方式，可以對醫療人員工作行為加以約制，防止過度診療等現象的出現。

在某種程度上，也能對醫院實現醫療成本節省、提升醫療質量、提高患者滿意度起到促進作用。

但另一方面，也有人認為，DIP付費取消了醫保總額限制， 加大了定點醫院自行設定醫保預算的難度，一旦病種等項目的成本過高，或是算不清，甚至有可能出現增收不增效，醫院“為醫保打工”的麻煩。

由此看來，適應DIP付費，醫療機構或許還要從自身管理方面進行新一輪的改革。

國家醫保局成立后，在醫保支付方式改革上可謂是大刀闊斧。醫保付費制度改革無疑是一場深刻的革命和變革，對于政府、醫保、醫院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對醫院，醫保與醫院之間的“博弈”永遠持續。

在目前醫保按照項目后付費的制度下，醫院績效激勵導向與之配套，按照單項提成、收支結余提成、成本核算等績效模式，激勵多做項目、多收入，科室才能多拿績效，醫院才能增收，少做項目，雖然節省醫療費用，但醫院失去了收入。

因此，容易誘導大處方、高值耗材以及過度檢查。

而本次醫保支付方式的改革，給醫療機構傳統績效激勵模式和醫院精益管理帶來了巨大沖擊和挑戰。

醫院績效變革急需迭代升級，轉型為業務量、醫療服務能力、成本控制、滿意度等多維績效考核模式，伴隨著門診統籌的推進，價值醫療的成本為王才是未來績效激勵真諦。