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如何遏制醫(yī)療費增長過快，緩解老百姓看病難看病貴？如何防范醫(yī)保被動買單和欺詐騙保？對此，廈門市進行有益探索，率先建立起“三位一體”醫(yī)保現(xiàn)代化治理模式。

 

　　據(jù)廈門官方25日透露，廈門持續(xù)推進支付創(chuàng)新、藥采創(chuàng)新、監(jiān)管創(chuàng)新，每年節(jié)約和挽回醫(yī)保基金近10億元，近3年累計為企業(yè)少征醫(yī)保費近50億元。

 

　　針對輕癥住院、小病大治、分解住院、重病推諉、基金濫用等問題，廈門以國家醫(yī)保編碼標準為基礎(chǔ)，運用大數(shù)據(jù)，在住院及門診全領(lǐng)域全國首創(chuàng)一個病種目錄庫、一套分值付費標準、一套支付考核評價體系，率先建立管用高效的“總額預(yù)算下點數(shù)法”支付機制。

 

　　以往，醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算主要采用“定額為主、單病種為輔”的方式，在一定程度上起到控費效果，但未考慮疾病難易、治療方式等差異因素，與臨床實際脫節(jié)。為此，廈門將全市706家醫(yī)療機構(gòu)近3年100多萬份病例客觀歸類為4473種疾病病種，實現(xiàn)臨床病案與病種分值付費方式之間的信息轉(zhuǎn)換。

 

　　相關(guān)人士稱，大病重病“分值”高，小病輕病則“分值”低，實現(xiàn)病種量化定值。對高套分值、費用增長異常的醫(yī)院進行提醒、約談，違規(guī)情節(jié)嚴重的交由稽核部門進行稽查處理，年終將違規(guī)所得醫(yī)保基金扣回。

 

　　截至目前，廈門本地參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)下降27%，患者被出院、分解住院等問題得到明顯改善，投訴量下降90%。

 

　　為破解藥價虛高困境，廈門打造醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三部門聯(lián)動藥品集中采購新機制，推動藥品集中采購政策落地實施；促成福建省藥械聯(lián)合采購平臺、電子結(jié)算系統(tǒng)和電子支付系統(tǒng)有效銜接，實現(xiàn)醫(yī)保部門與配送企業(yè)藥品貨款直接結(jié)算；全國首創(chuàng)國家組織藥品集中采購和使用監(jiān)管平臺，實現(xiàn)生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)與醫(yī)院端系統(tǒng)數(shù)據(jù)相銜接，將大數(shù)據(jù)應(yīng)用與藥品配送、采購、結(jié)算、庫存、使用全流程一體化監(jiān)管融合。

 

　　此外，針對醫(yī)保管理“點多、面廣、鏈條長”、虛假就醫(yī)、藥品倒賣等問題，廈門在全國率先建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，已累計破獲橫跨全國8地市的欺詐騙保案12起。

 

　　目前，廈門已率先建立智能身份認證系統(tǒng)和智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，率先創(chuàng)新藥品包裝處置方法。其中，智能身份認證系統(tǒng)將人臉識別核身技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，確保醫(yī)療真實性；智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)已覆蓋全市所有一級以下醫(yī)療機構(gòu)300余家，破解取證難問題。