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　罰、退均超400萬！

 

　　近期，據信用中國（河南）披露，2021年11月5日，河南駐馬店市新蔡縣人民醫院因違規使用醫保基金被當地醫保局責令退回違規資金并處1倍罰款，金額累計近900萬元。

 

　　行政處罰決定書顯示，2021年6月7日至9月30日期間，當地縣醫保局在對該院2018年7月11日至2021年度的醫保基金使用情況開展專項審計期間發現，新蔡縣人民醫院在執行醫療服務價格收費時超標準收取患者部分醫療費用使用醫保基金報銷，其中涉及居民、職工醫保金額分別達426萬元、11萬元。

 

 

　　對此，新蔡縣醫療保障局依照《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該院退回超限價報銷的居民醫保資金和職工醫保資金并處以1倍的罰款各437萬元。

 

　　據醫院官網介紹，新蔡縣人民醫院又名河南省人民醫院豫東南分院，系河南省人民醫院托管的一家二級甲等綜合醫院，為省衛健委確立的50個縣域醫療中心之一，開放床位900張，2019門診量61萬人次。待醫院擬投建的內科病房大樓建成后，床位將達2000張。

 

　　一批縣域醫院觸碰“醫保”紅線

 

　　近年來，隨著國家對醫保基金的管控日益嚴格，醫保違規、騙保行為不斷迎來嚴打，在這個過程中，類似新蔡縣人民醫院，不少縣域醫療機構因觸碰“醫保”紅線而被醫保局嚴罰。

 

　　同樣是在河南新蔡縣，據信用中國（河南）顯示，2021年1月至2021年5月，新蔡縣第二人民醫院肛腸科（胃腸科）、眼科通過掛床、虛列住院、虛報住院天數、亂拉病人、免費飲食誘導群眾住院、未經批準的日間手術等手段違規使用醫保基金報銷相關費用分別約為470萬元、11萬元。

 

　　2021年11月，新蔡縣醫保局按照相關規定予以處罰。其中肛腸科，醫保局除了責令其退回違規基金并處以3倍的罰款141萬元外，還做出暫停該院肛腸科主任段某海醫保服務資格6個月的處罰。而對于其眼科違規，醫保局同樣責令其退回并處以1倍的罰款。

 

　　醫院官微顯示，新蔡縣第二人民醫院成立于1956年，為一所集醫療、教學、科研、公共衛生服務、急救于一體的綜合性醫院，同時還是城鎮職工、城鄉居民、工作醫療保險定點醫院。

 

　　2021年12月，海南省醫保局也通報了一批醫保違規案件，涉及定安縣中醫院、定安縣婦幼保健院、臨高縣人民醫院、臨高縣中醫院、澄邁縣中醫院、澄邁縣人民醫院以及白沙黎族自治縣人民醫院在內的7家縣級醫院，違規金額累計達810多萬元。

 

　　其中，據介紹，海南省醫保局在對臨高縣人民醫院、澄邁縣人民醫院2018年1月到2020年5月期間開展的“飛行檢查”中發現，醫院存在超限價收費、串換項目、多收診療項目費用或重復收費、超標準收費等多項醫保違規行為，違規金額均超230萬元。

 

　　對此，當地縣醫療保障局除了追回相關醫院醫保違規基金外，還責令醫院就相關問題全面整改，對醫院主要負責人進行約談。

 

　　幾乎同一時期，海南昌江縣醫療保障局也披露了一起醫保違規案件。昌江縣人民醫院由于存在超限制用藥、超限定價格收費、超住院天數收費等違規行為，涉及醫保基金近245萬元，最終被醫保局予以處罰，并約談該院分管醫保工作副院長。

 

　　此外，在安徽阜陽的太和縣，據了解，2020年底有媒體曝光了包括太和縣第五人民醫院等在內的4家醫院涉嫌騙保的問題，隨后更是引爆了“重彈”，震驚醫療界。據國家醫保局顯示，太和縣50家醫療機構存在不同程度的違規違法使用醫保基金問題，涉及金額將近5800萬元。

 

　　而最初被媒體曝光的4家醫院也受到了嚴厲處罰。目前，已解除4家涉事醫院醫保服務協議、吊銷《醫療機構執業許可證》，取消14名醫保醫師資格，追回違規使用基金。太和縣第五人民醫院已于2021年11月注銷。

 

　　醫保監管強勢來襲

 

　　在國家、地方醫保部門不斷加強管控、嚴厲打擊醫保違規、騙保的當下，不論是醫院，還是醫生都需謹慎，一旦觸及醫保“紅線”，必將遭到嚴懲。

 

　　2021年12月，國家醫保局、公安部聯合發布了《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，并明確，公安機關要加大對騙取醫保基金案件查辦力度，及時追繳違規使用的醫保基金并退回醫保基金專戶，對幕后組織操縱者、骨干成員、職業收卡人、職業販藥者要堅持依法從嚴處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫務人員、患者依法從寬處理。

 

　　自去年5月1日起實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》則規定，定點醫藥機構及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

 

　　定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

 

　　4月27日，國家衛生健康委等九部委聯合印發的《2021年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》（國衛醫函〔2021〕85號），明確提出將深入開展定點醫療機構規范使用醫保基金專項治理。堅決貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴查各種違規違法行為。

 

　　同期，國家衛健委等聯合6部門聯合發布的《關于開展不合理醫療檢查專項治理行動的通知》（國衛辦醫函〔2021〕175號）也提到，重點治理違法違規開展醫療檢查、無依據檢查、重復檢查等不合理檢查行為和可能誘導過度檢查的指標和績效分配方式，以及違反知情同意原則實施檢查、違反規劃配置大型醫用設備的行為。

 

　　2021年2月1日起施行的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，其中提出“基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的”等任意情形之一的醫療機構將不予受理定點申請。

 

　　陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才表示，在醫保監管逐步走上法制化軌道的當下，醫院及醫務人員應當認真學習醫保基金監管相關條例，規范醫療服務收費行為，努力避免各種不合理檢查，特別是在醫院HIS系統設置方面優化。