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　　3月29日，浙江省醫療保障局關于印發《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》的通知。與其他各地的三年行動計劃不同之處，在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎上，推動門診按人頭包干結合門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，以下簡稱：APG）支付方式改革，統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面全面覆蓋，實現門診、住院費用支付方式改革的閉環。

 

　　 “通知”明確了三年改革時間表：

 

　　2022年底，根據臨床過程、醫療資源消耗等因素，將門診就診具體分為手術操作、診斷和輔助3大類，并形成全省統一的APG付費技術規范和門診病例分組方案。

 

　　2023年底，全省實行區域總額預算，強化激勵約束機制。全省所有統籌地區全面實施門診按人頭包干結合APG支付方式改革；

 

　　2024年4月底，完成門診支付方式改革第一輪清算工作。

 

　　2024年底，實現住院DRG和門診APG支付改革區域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫療機構全覆蓋。

 

　　門診按人頭結合APG支付方式大概率會成為全國門診醫保支付方式的模版。

 

　　2020年12月28日，金華市醫保局、財政局和衛生健康委聯合印發《金華市基本醫療保險門診付費辦法（試行）》，開始實施在總額預算下按人頭包干結合APG點數法支付改革。

 

　　金華門診支付方式改革有四個模塊：門診醫保基金總額預算管理、人頭包干、APG點數法和費用結算監管。

 

　　總額預算管理

 

　　總額預算按照市、縣（市）基金統籌層次（下簡稱為統籌區）分別管理。金華采用“分檔統籌法”全民醫保制度，不再區分職工和城鄉居民，統一設立三個繳費檔次，一檔（職工）和二、三檔（城鄉居民）的統籌基金支出分別納入總額預算，單獨核算。

 

　　統籌區醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門，綜合考慮當地經濟發展水平、當年統籌基金收入增長水平、上年統籌基金結余、重大政策調整等因素，充分征求醫共體及其他醫藥機構意見，及時確定并公布當年統籌基金年度支出增長率。

 

　　建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。統籌區統籌基金年度決算出現結余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，由統籌基金和醫藥機構按一定比例留用或分擔，歷年統籌基金無結余時，統籌基金不再分擔。全市統籌基金適當分擔（留用）比例確定為5%，今后根據統籌基金管理績效可動態調整。

 

　　簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統籌基金人頭額度，包干給簽約的醫療機構（醫共體）統籌使用，推動醫保基金向簽約服務和基層傾斜。未簽約人員的全部門診類型的人頭額度、簽約人員的特殊病種門診人頭額度，不包干給具體的醫療機構（醫共體）或藥店，統籌使用的總額稱為未包干基金。

 

　　人頭費用包干

 

　　慢性病種、特殊病種、普通門診的人頭費用，主要依據前兩年全市參保人員門診的平均醫保費用，不含自費、自理，綜合考慮性別、年齡、健康狀況等因素，運用大數據分析方法，按統計規律分類進行測算確定，原則上每兩年進行一次。

 

　　在測算人頭額度時，有個非常重要的“報銷基金權重比率”——結合簽約情況、不同門診類型的報銷比例、基層就診率年度目標、有效簽約率相關聯。

 

　　按人頭付費的政策初衷是推動基層醫療機構更加注重健康預防和慢病管理，早篩、早診、全程干預，減少實際醫療費用支出，從固定的人頭包干支付中獲取結余。現實中，健康預防和慢病管理控制醫療費用并不容易，需要匹配相應的績效機制才行。

 

　　門診病例分組（APG）

 

　　沒有簽約過的參保人門診人頭基金不進行包干，由符合條件的醫療機構一起統籌使用，按照門診病例分組（APG）的方法共享。

 

　　金華APG點數法是國內門診醫保支付方式改革一大創新，基本借鑒了美德兩國的門診支付系統的設計和結構，也就是把DRG的算法用于門診。

 

　　與DRG類似，美國Medicare將門診服務或項目按APC分組進行分類，并為每個分組支付固定的費用，不再考慮提供這些服務或項目的成本。這對醫院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫院提供醫療服務或項目的成本越低，其從醫保支付中獲取的結余就越多。

 

　　2020年7月，金華東陽市對16家醫療機構涉及各類門診醫療費用總計3.94億元的141萬條數據進行聚類分組，當地醫保局將東陽市級醫院APG分組分為761組，基層醫院分組347組。最終，通過對全市分組的綜合，本次金華市門診支付試點確定APG分組1391組，并通過利用大數據手段分析歷史門診病例數，合理測算各個病組的平均歷史費用，形成醫保、醫院、患者三方認同的支付標準。

 

　　以門診手術為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術操作APG，其中門診手術相關費用作為手術操作入組費用，相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。

 

　　以內科藥物治療為主的病例分入內科服務APG，其中內科藥物治療相關費用作為內科服務入組費用，相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。

 

　　以檢查、檢驗為主的病例，以及門診診查費、一般診療費、需額外進行補償的耗材、國家談判藥等，均納入到輔助服務APG。

 

　　APG基準點數=該APG例均費用÷全部APGs例均費用×100。統籌區之間、醫療機構之間、慢性病種藥店之間設定級別差異系數。對費用差異不大的APG，可取消差異系數。

 

　　無論從國際經驗還是國內現實來看，由于最初設定的人頭額度、點數價值都是較低，無法反映真實的醫療服務成本，未來的趨勢上是要逐步調整，但是調哪些？依據什么？調多少？如何考核？這些都是門診APG未來的難點和關鍵點。

 

　　另外，如DRG/DIP點數法一樣，金華門診APG的點數費率計算屬于浮點法，即每個點值的費率并不固定，而是與醫保門診基金總額和服務量相關。如果門診總額不變，服務量增加會降低點值。如果所有醫療機構都做大服務量，對大家的影響也是一樣的；但如果少數醫療機構做大服務量，對于其他醫療機構就是不公平的。對于少數醫療機構做大服務量的行為，還是需要設定相應的管理方法。

 

　　德國的門診支付方式有以下三個值得借鑒的經驗：

 

　　一是，醫保基金首先會與法定醫療保險簽約醫師協會協商確定人頭費用，隨后按照投保人總數最終確定整個地區的門診支付預算總額。醫師協會進而根據醫師專業、服務人群年齡及服務總量等因素將預算在內部進行分配及相應的補償，以使不同專科醫師的收入差距不至于過大。

 

　　二是，門診支付體系和住院支付體系經過專家團長期的溝通和審核，產生了彼此都公認的轉診標準，把不該住院的服務控制在門診范圍，體現了極好的控費效果。

 

　　三是，促進了整個門診系統的內部建設和溝通。全科醫生和專科醫生會定期進行溝通。除了正常的技術分享，門診體系也會在點數價值和服務量之間進行平衡，降低因為盲目增加服務量導致點數貶值的可能性。

 

　　再好的算法設計都解決不了現實中的全部問題，不但要借鑒國外的設計框架，還需要學習運行中的補缺機制。

 

　　門診按人頭結合APG付費在不遠的將來，對門診相關的藥品、檢驗檢查也會產生重大影響

 

　　假設根據參保人全年門診統籌額度（按人頭包干）或門診病種支付標準是500元，藥費和檢查檢驗醫保支出按項目計算是400元，100元是可以“結余留用”的。同理，門診檢查檢測加服務、藥品等總支出是700元，那原則上醫院就虧損了200元。為了避免虧損、進而爭取結余，醫院就要減少藥品和檢驗檢查的支出。

 

　　門診按人頭結合APG支付對輔助用藥和中成藥影響最大。門診中成藥單價并不高，但是日治療費比較高，為了快速起效，都是與西藥聯合使用。如果醫生發現不使用中成藥也能有療效，就會撤掉中成藥避免虧損、進而爭取結余。

 

　　各地都在探索中醫藥的支付方式，但是進展不多，對外宣傳也較少。金華也在試點政策提出“探索實行中西醫同病同效同價，選擇適宜病種開展按療效價值付費結合APGs點數付費試點”。

 

　　對于集采中選品種必然是利好的。集采品種有質量保障（當然不同立場對此有不同看法），更低的價格有利于醫療機構避免虧損、爭取結余。

 

　　那么，對于價格高、療效好的藥品呢？當前，有不少基層醫療機構采取單處方金額限制，對于這類產品限制很大。在門診按人頭支付結合APG支付時，單價和單處方金額就不重要，重要的是衛生經濟學依據，是全病程總費用。

 

　　門診按人頭結合APG對基礎性的常規檢驗、檢查不會有影響。首先，減少常規檢查會有誤診漏診風險；其次，對檢驗檢查項目對醫院收支結余有貢獻，l另外，基層門診檢驗檢查項目本身也并不多。對于新的、價格比較高的檢查檢驗項目而言，也是需要衛生經濟學證據，最好是能夠減少藥品支出或避免并發癥等更高的醫療費用支出。

 

　　這時就會注意這個問題：按人頭結合APG支付之后，出現并發癥產生的醫療支出怎么算？如果簡單轉到住院或其他支付項目，就會成為這個支付方式的BUG，相信醫保部門肯定會有相應措施的。

 

　　最后補充一句，醫生改變診療行為去爭取醫保結余還是要有前置條件的，就是：

 

　　醫療機構是否想獲得這個結余？

 

　　醫保結余是否、如何與科室績效關聯？

 

　　如何避免醫保結余可能帶來的服務不足和質量風險？