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宿遷市2000年從沭陽縣開始的所謂“賣光式”醫改，在褒貶爭議中經歷了22年。2012年宿遷市政府啟動建設第一人民醫院，有人認為是糾正失敗醫改的開始。2019年1月，市委、市政府下發《關于2019年民生實事項目實施意見》的“1號文件”，開始有計劃重建公立醫療機構。2021年宿遷明確提出公立醫院、民辦醫院要融合發展、協調發展。

 

　　宿遷現有一級以上醫療機構241家，其中政府辦公立醫院15家。在9家三級醫院中，公立醫院2家；38家二級醫院中，公立醫院3家；一級公立醫院11家。

 

　　筆者認為，“公立醫院、民辦醫院融合發展、協調發展”的方針是正確的，其內涵想法如下。

 

　　一、科學規劃公立醫院的數量、規模和布局

 

　　基本原則：總量控制、規模適宜、布局合理。

 

　　公立醫院數量和規模，應根據居民健康需求、醫療機構現況、公立醫院功能定位、醫保資金和政府財力情況確定。宿遷醫療機構在數量上不宜擴增，應在存量和結構上調整，重建公立醫院應以收購為主，數量占比不超過15%為宜。規模上政府不宜建“高大上”醫院，市區建三級，縣城建二級，鄉鎮建一級。床位按《基本標準》中的最低標準設置。

 

　　公立醫院的布局既要考慮城市區域布局，更要考慮居民需求和醫療機構的分布現況。在一個鎮上已經有1-2所具有一定規模的民辦醫院，又按二級綜合醫院的規模再建一所公立醫院，易引發公有民辦“生死之爭”，非融合發展，顯然不妥。

 

　　二、完善分類管理，辦好真正的非營利性醫療機構

 

　　我國2000年實施醫療機構分類管理，至今還沒有取得實質性的進展。2020年和2021年分別實施的《基本醫療衛生和健康促進法》以及《民法典》規定：非營利性醫療機構資產屬捐贈資產，投資人不得分紅，即使醫療機構被注銷也不能分配剩余資產。為分類管理的推進奠定了法律基礎。

 

　　醫療機構分類存在界限不明，良莠不齊，魚龍混雜現象，人民群眾無法分辯與選擇，凈化非營利性醫療機構市場十分必要。要進一步明確非營利性和營利性醫療機構的法律邊界，達不到非營利性標準的社會辦醫一律轉為營利性（以下簡稱非轉營）。

 

　　以民辦占優勢的宿遷醫療服務體系應該率先完善分類管理體制。

 

　?。ㄒ唬┮宰栽笧樵瓌t對所有非營利性醫療機構進行重新登記。

 

　　《民法典》實施前的民辦非營利性醫療機構（以下簡稱民非醫院）可以讓其自愿選擇經營性質。選擇非營利性，就要嚴格執行非營利性醫療機構的運行規則，選擇營利性，應無障礙給予“非轉營”。

 

　　有觀點認為《民法典》和《基本醫療衛生和健康促進法》實施后，民非醫院就不能轉為營利性，筆者不贊同這個觀點。看法如下：

 

　　1、“誰出資，誰擁有產權”是現代產權制度的基本原則。《憲法》、《民法典》對私有財產權都有明確的保護條款，禁止任何組織和個人侵占、哄搶、破壞私有財產。

 

　　2、衛生和民政部門核定醫療機構性質是依據2000年衛生部等部門印發的《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》和1998年國務院頒布的《民辦非企業單位登記管理暫行條例》。這兩部法規都沒有對非營利性醫療機構的產權歸屬作出規定，關于資產的處置權又規定由民辦非企業的《章程》決定，屬于舉辦人意思自治的范疇。該法規還規定舉辦人可以自愿選擇醫院性質。“法不溯及既往”，《民法典》實施日之前已經登記成立的民非醫院不應強行定為捐助法人。

 

　　3、筆者也沒有查詢到現行的法律法規對“非轉營”作出過禁止性規定的條款。允許投資人按照其意愿選擇“非轉營”合法合規。

 

　　4、2009年財政部、國家稅務總局印發《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》，按照該文件的認定條件，民非醫院很難通過認定。該文件要求稅務部門從2008年開始實施免稅資格認定和追繳稅費工作，或者說從2008年開始民非醫院已經享受不到非營利性醫療機構的政策，能否理解為民非醫院事實上已經被強行“非轉營”？

 

　?。ǘ┮怨嫘詾樵瓌t辦好非營利性醫院

 

　　非營利性醫療機構舉辦者只能是政府和不以營利為目的的社會公益性組織、慈善機構、企業單位和捐助者，公益性是其基本原則。

 

　　1、非營利性醫療機構應以提供基本醫療服務為主

 

　　非營利醫療機構，特別是政府辦公立醫院的主要職責是提供基本醫療服務?；踞t療服務是相對于特需醫療服務的概念，不能以病種和花錢多少來衡定。醫院提供基本醫療服務主要體現在四個方面：一是診療范圍以“多發病、常見病”以及對居民健康危害性大的疾病為主；二是弱勢群體是重點收治對象，如低收入人群、老人兒童等高發病率人群，還有基本醫保參保人群、政府和慈善等機構的救助對象等。三是服務條件應該是基礎的。如：病床可以是4人間或5人間、6人間，可以是公共浴室、公共衛生間。住單人間、套間，就得自已花錢；四是提供的服務應該是廉價高質量的?；踞t療服務不能理解為低水平的服務，非營利性醫院應該有優美的環境、溫馨周到的服務和較高水平的醫療技術。醫療服務和藥品價格由政府（醫保）定價。

 

　　2、非營利性醫療機構必須切斷三個利益關系

 

　　非營利性醫療機構要保證醫務人員獲得合法合規的、相對固定的、體面的勞動報酬，要杜絕違反醫德規范和違法違規行為。必須切斷三個利益鏈條，才能保持非營利性醫療機構的純潔性。一是切斷醫務人員的收入和醫、藥收入之間的利益關系。禁止開單提成，禁止拿藥品回扣。二是切斷醫務人員的工資獎金收入和經濟任務指標之間的利益關系。要建立以工作量、服務質量和效率指標等為主的績效考核制度。三是切斷醫務人員職務行為和醫院供貨商之間的利益關系。要建立公開規范透明的招標采購制度。

 

　　3、建立有效的經費保障機制。

 

　　舉辦者的投入不尋求經濟回報和盈利不分紅是非營利性醫院履行公益性任務和社會衛生健康責任的基礎。政府要對公立醫院實施有效的投入補助機制和監管制度，保證其有能力規范履行公益性職責。《基本醫療衛生和健康促進法》規定，民非醫院“應該享受和公立醫院同等的財政補助政策”，因此，民非醫院也應該獲得應有的財政補助。

 

　　實際上，由于非營利性醫院的投入、特別是政府辦醫的投入不需要收回投資成本，也不需要獲得投資回報，因此，運行成本理論上應遠低于營利性醫院。在科學高效的管理機制下可以縮短實現盈利期，盈利也會逐年增加。醫院進入良性循環，盈利可成為醫院發展投入和履行公益性職責的經濟基礎，投資人可減少投入，直至不再投入，財政負擔會逐年減少。我國有很多發展良好的民辦營利性醫院，不但要執行醫保收費標準和政策，還要上交25%的企業所得稅，同時還要獲得投入回報，給予股東分紅。管理規范的公立醫院，包括實質性運行的民非醫院，完成先期投入后，只要不進行大規模的擴張，政府財政負擔是有限的，甚至有的地方還要求醫院給予公益性贊助。

 

　　4、建立科學高效的管理機制

 

　　非營利性醫院要引入現代化的法人治理體制，做到“產權清晰、職責分明、科學高效、監管有力”，需要制定科學規范的《章程》，使理事會、執行機構、監事機構各負其職、高效運轉。非營利性醫院更要引入現代化的醫院管理機制，實施精細化、精益化管理；要配備好能力強、懂管理、敢于創新的管理團隊；要有科學合理的薪酬制度和績效考核辦法，保證醫院科學規范運轉。非營利性醫院還要在黨建引領下完善廉政、行風、文化建設，充分發揮黨組織、團組織和工會組織的作用。

 

　　三、建立現代化的醫療服務體系

 

　　高質量運行的醫療機構、完善的保障體系、嚴格的監督管理體系是現代化醫療服務體系的三大支柱。

 

　?。ㄒ唬┙⒉煌瑢蛹?、不同類別、不同性質的醫療服務體系

 

　　所謂不同層級是指在地級市轄區范圍應該完善市、縣、鄉（鎮）、村居四級醫療服務網。市、縣分別應建以三級和二級醫院為主體的醫療中心，鄉鎮社區可按15萬-20萬人口建中心衛生院和社區衛生服務中心，其他鄉鎮和村居按照可及性要求建衛生院和衛生室。

 

　　不同類別是指在區域內要建綜合醫院、中醫院、?？漆t院、衛生院、服務中心、門診部、衛生室、診所等不同類別的醫療機構。

 

　　不同性質是指四級體系中應建以提供基本醫療服務為主職的公立或非營利性醫療機構，同時也要支持鼓勵社會資本舉辦民辦醫療機構。政府還應該注重舉辦公益性強、效益差，民資不愿投入的醫療機構，如傳染病、精神病、兒童、護理院等醫療機構。

 

　　宿遷民辦醫療機構是醫療服務體系的重要組成部分。政府要進一步完善支持鼓勵社會資本舉辦民辦醫療機構的政策，要重視制定《醫療機構設置規劃》。

 

　　（二）建立基本醫療保險、商業保險和醫療救助相互補充的保障體系。

 

　　基本醫療保險制度和醫療救助政策需要進一步完善?；踞t療保險在加強控費，促進規范行為的同時，也要充分考慮到醫療機構的生存和發展問題。醫療救助是政府的惠民政策，要求醫療機構“先墊后補”甚至拖欠是職責轉嫁行為。

 

　　基本醫療保險保的是基本，特別是新型合作醫療和居民醫保，保障能力更低，大力推動商業醫療保險不但是基本醫療保險制度的補充，更是提高居民保障水平，促進醫療機構生存發展的重要措施。應該重點研究，要堅持“大數法則”原則，制定讓居民和一般單位能消費得起的商業醫療保險制度。

 

　?。ㄈ┙⑿袠I自律、社會評價、依法監管的監督體系

 

　　要通過各種學會、協會建立醫德、質量和規范服務等方面的行業自律組織。要建立第三方社會評價組織對醫療機構進行評審、評價。要加強依法監管體系建設，做到監管有力。