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醫療保障：為期三個月，倒查醫院兩年半

加入日期:2023/11/20 9:05:01 　查看人數: 2205 　作者:admin

2023年步入尾聲，針對醫療領域的檢查依然強勢。

01、云南公布飛檢細則：時限、內容、流程...

近日，云南醫保局官網發布《云南省醫療保障局云南省財政廳云南省衛生健康委員會關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，并公布了《云南省2023年醫療保障基金飛行檢查實施方案》（簡稱《方案》）。

2023年飛行檢查時限為2021年1月1日—2023年6月30日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度。根據《方案》，此次將選取檢查時限內醫保基金結算支付金額前2名且近2年內未進行過國家和省級飛行檢查的定點醫療機構，以及開通統籌基金支付的定點零售藥店作為被檢機構。每個州（市）檢查2家定點醫療機構、2家定點零售藥店，由省醫保局確定被檢醫藥機構名單并統一提取被檢機構的醫保數據。此外，由省醫保局確定被檢醫藥機構所在地的醫保經辦機構直接作為被檢對象。經過多年的完善與發展，飛檢的震懾力度和精細度均明顯提升。《方案》指出，本次云南飛檢的檢查內容分為以下三個部分：

定點醫療機構

聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復理療、血液凈化等重點領域，突出串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，虛計診療服務次數，篡改腫瘤患者基因檢測結果，藥品耗材集中帶量采購等執行情況，全國統一的醫保信息業務編碼應用以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為等。

定點零售藥店

將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店或中止醫保協議期間的定點零售藥店及其他機構進行醫保費用結算等行為。

醫保經辦機構

醫保費用審核、結算、撥付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫藥機構準入、第三方責任醫保基金不予支付、異地就醫結算等，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定，智能審核系統使用等情況。

根據《方案》，云南省計劃在2023年11月—2024年1月期間實現對全省16個州（市）全覆蓋檢查，飛行檢查安排8個批次，每批次2個檢查組，每個檢查組檢查1個州（市），檢查組總人數控制在25人以內，原則上7天以內完成檢查任務，可視情況適當延長檢查天數。

具體安排如下：

今年8月，2023年度國家醫保基金飛行檢查已經正式啟動。據國家醫保局披露，檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等省區市開展飛檢工作，一場“高規格”的醫保大檢查正在飛速席卷全國。

02、醫保監管越來越細

近年來，國家針對醫保監管持續加壓，醫保飛檢是其中的重要手段之一。根據國家醫保局數據，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關資金2.1億元。在一系列檢查的震懾下，醫保違規行為得到了有效遏制，但卻呈現出隱蔽化發展趨勢。為了保障監管效果，醫保飛檢迎來了新的升級，其中就包括智能化手段的應用與普及。今年3月，國家醫保局發布《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的情況被直接列入飛檢啟動情形。傳統的人力監管難以兼顧到所有細節，智能化的應用將醫保監管提升到了新的維度，且已經取得了相應成效。2022年6月，福建省醫療保障監測和電子結算中心發現漳州市薌城區通北社區衛生服務中心血友病特殊門診涉嫌違規使用醫保基金。漳州市醫療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發現該院存在重復收費、將非醫保費用納入醫保結算、發放藥品和耗材賬物不符等違法違規問題，涉及違法違規或違約使用醫保基金2983806.77元。今年9月，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，要求到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立。本次云南飛檢中，智能審核系統的使用情況也是醫保經辦機構的檢查內容之一。在智能化手段的助力下，醫保監管的“網”變得越來越密。除了應用到飛檢外，智能監控/審核的應用使得醫保監管的精細度全面提升。10月8日，國家醫保局發布《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》提到，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號）等法規規章，監管對象由醫療機構延伸至醫務人員。監管對象也在智能化驅動下越發精細。根據云南的《方案》，本次針對醫療機構的檢查聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復理療、血液凈化等重點領域，其中將涉及大批高值耗材。在醫保監管中，高值耗材始終是重點關注對象之一。今年5月，國家衛生健康委聯合十三部門發布《關于印發2023年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》，明確了要加強醫保基金規范管理及使用，具體包括：聚焦重點科室、重點領域、重點監控藥品和醫保結算費用排名靠前的藥品耗材，規范醫保基金管理使用。持續開展打擊虛假就醫、醫保藥品倒賣等欺詐騙保行為。

2022年醫保結算費用排名靠前重點耗材：

2023年已經進入尾聲，但醫療領域的大檢查才剛拉開帷幕。

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