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各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

 

　　現(xiàn)將《湖北省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告省醫(yī)保局。

 

　　湖北省醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2025年3月23日

 

　　（此件公開(kāi)發(fā)布）

 

　　湖北省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程

 

　　第一章 總則

 

　　第一條為進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“協(xié)議管理”）工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》等規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

 

　　第二條本規(guī)程所指的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱(chēng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥械服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

 

　　本規(guī)程所稱(chēng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”），是指醫(yī)療保障行政部門(mén)所屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

 

　　第三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保協(xié)議”），是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議；是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù)目標(biāo)，與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的行政協(xié)議。

 

　　第四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)保績(jī)效考核等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判等相關(guān)管理制度，配備相應(yīng)的管理人員，建立相應(yīng)的崗位職責(zé)。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)。

 

　　第五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理過(guò)程中要遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則。

 

　　第六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，擇優(yōu)選擇。

 

　　第七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，應(yīng)接受醫(yī)療保障行政部門(mén)監(jiān)督。

 

　　第八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)屬地管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療（藥品）服務(wù)承擔(dān)協(xié)議管理職責(zé)。

 

　　第九條?本規(guī)程適用于我省各統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議管理工作。

 

　　第二章 定點(diǎn)申請(qǐng)

 

　　第十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計(jì)劃，并接受醫(yī)療保障行政部門(mén)監(jiān)督。

 

　　第十一條?申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)，并同時(shí)具備以下基本條件：

 

　　（一）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；

 

　　（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或中醫(yī)（專(zhuān)長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書(shū)且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

 

　　（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專(zhuān)（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)，安排專(zhuān)職工作人員；

 

　　（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

 

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

 

　　（六）按統(tǒng)籌地區(qū)要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過(guò)驗(yàn)收；

 

　　（七）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

 

　　第十二條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

 

　　（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

 

　　（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

 

　　（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；

 

　　（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

 

　　（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

 

　　（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

 

　　（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

 

　　（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

 

　　（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

 

　　第十三條?申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店應(yīng)當(dāng)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下基本條件：

 

　　（一）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；

 

　　（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

 

　　（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(zhuān)（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

 

　　（四）按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開(kāi)展藥品分類(lèi)分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；

 

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

 

　　（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

 

　　（七）按統(tǒng)籌地區(qū)要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過(guò)驗(yàn)收；

 

　　（八）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

 

　　第十四條?零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

 

　　（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；

 

　　（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

 

　　（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

 

　　（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

 

　　（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

 

　　（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

 

　　（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

 

　　第十五條?符合申請(qǐng)條件，且自愿承擔(dān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，分別按本規(guī)程附件1、附件2要求向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)資料，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。各統(tǒng)籌地區(qū)可在附件1、附件2基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際情況簡(jiǎn)化申請(qǐng)資料要求。

 

　　第十六條?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)（營(yíng)業(yè)）地點(diǎn)的，各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別提出申請(qǐng)。已實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算其管理的村衛(wèi)生室發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用；暫不具備鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化條件的地區(qū)，由衛(wèi)生健康部門(mén)組織村衛(wèi)生室集中申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

 

　　第十七條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)指南，主要包括申請(qǐng)條件、不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)的情形、所需材料、受理方式、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理部門(mén)、辦理時(shí)限、辦理流程等基本情況，并就信息系統(tǒng)建設(shè)等前期投入進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示。

 

　　第十八條?各統(tǒng)籌地區(qū)除服務(wù)窗口受理申請(qǐng)外，還應(yīng)開(kāi)通網(wǎng)上受理渠道。

 

　　第十九條?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)年度執(zhí)行計(jì)劃，按照“告知承諾+容缺受理”的要求受理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申請(qǐng)或紙質(zhì)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并出具相應(yīng)回執(zhí)，審核意見(jiàn)的情形如下：

 

　　（一）審核合格確認(rèn)受理的，出具受理回執(zhí)及配合評(píng)估材料清單（附件3、附件4，各地可根據(jù)本地評(píng)估指標(biāo)調(diào)整附件4內(nèi)容）；

 

　　（二）審核后確認(rèn)需補(bǔ)充材料的，出具補(bǔ)齊補(bǔ)正通知（附件5），并一次性告知需更正或補(bǔ)充的材料。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊補(bǔ)正，逾期視為放棄此次申請(qǐng)。

 

　　（三）審核后確認(rèn)不通過(guò)的，出具不予受理回執(zhí)（附件6）。

 

　　第二十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)資料審查、函詢(xún)相關(guān)部門(mén)等形式對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和信息的完整性、真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。

 

　　第三章 組織評(píng)估

 

　　第二十一條?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)的評(píng)估小組或通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成，并實(shí)行回避制度。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評(píng)估小組人員庫(kù)。

 

　　第二十二條?評(píng)估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)需對(duì)申請(qǐng)材料開(kāi)展審查，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考察和專(zhuān)業(yè)評(píng)估等方式開(kāi)展評(píng)估，評(píng)估工作重點(diǎn)核查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否滿足定點(diǎn)申請(qǐng)的條件，評(píng)估情況應(yīng)由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)。評(píng)估內(nèi)容可包括：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)型、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)及注冊(cè)地信息、執(zhí)業(yè)范圍、場(chǎng)地設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、管理能力、特色服務(wù)、與服務(wù)功能相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備、與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度、醫(yī)保直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件、所在區(qū)域原有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局情況等。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)可參考附件7、附件8，結(jié)合本地實(shí)際制定定量評(píng)估指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及口徑，公平、公正開(kāi)展評(píng)估，在醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃內(nèi)按評(píng)分排序擇優(yōu)確定合格對(duì)象。

 

　　第二十三條?自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況可適當(dāng)壓減評(píng)估時(shí)間，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。

 

　　評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以弄虛作假等不正當(dāng)手段報(bào)送申請(qǐng)材料或評(píng)估材料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后取消其定點(diǎn)申請(qǐng)資格，并保存相關(guān)記錄，3年內(nèi)不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)。

 

　　第二十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)估結(jié)果建立集體決策機(jī)制，并將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。

 

　　第二十五條?評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。

 

　　對(duì)于評(píng)估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公示擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，公示期不少于5個(gè)工作日。公示期間接到相關(guān)投訴舉報(bào)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需調(diào)查核實(shí)，情況屬實(shí)且不符合定點(diǎn)條件的，不得簽訂醫(yī)保協(xié)議。

 

　　對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，發(fā)放評(píng)估不合格告知書(shū)（附件9）。自評(píng)估不合格告知書(shū)送達(dá)之日起，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月后可再次提交評(píng)估申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到其申請(qǐng)后，按照前述程序再次組織評(píng)估。評(píng)估仍不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送評(píng)估不合格告知書(shū)，自再次評(píng)估結(jié)果送達(dá)之日起，12個(gè)月內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

 

　　第四章 協(xié)議簽訂

 

　　第二十六條?各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)《湖北省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本》《湖北省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本》結(jié)合本地實(shí)際，統(tǒng)一本地協(xié)議文本。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議文本。協(xié)議文本應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、支付方式、支付范圍、費(fèi)用審核結(jié)算流程、價(jià)格管理要求、省醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績(jī)效考核、違約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。協(xié)議期限一般為1年。

 

　　第二十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格且公示通過(guò)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。雙方可按照電子簽章管理等有關(guān)規(guī)定，線上簽訂電子協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的法定代表人或授權(quán)代表簽訂。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)院區(qū)的，納入定點(diǎn)范圍的院區(qū)統(tǒng)一與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一簽訂醫(yī)保協(xié)議，不再與一體化管理的村衛(wèi)生室單獨(dú)簽訂醫(yī)保協(xié)議；暫不具備鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化條件的地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與納入定點(diǎn)范圍的村衛(wèi)生室簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院區(qū)及村衛(wèi)生室應(yīng)分別申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因，未能在約定時(shí)限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視作自動(dòng)放棄。調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)征求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表意見(jiàn)。

 

　　第二十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保相關(guān)政策制度、操作流程等培訓(xùn)，確保順利上線。

 

　　第二十九條?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布新簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。

 

　　第三十條?醫(yī)保協(xié)議生效后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)（附件10）。

 

　　第三十一條?簽訂醫(yī)保協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)按照要求填報(bào)本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息以及實(shí)施醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)人員信息，取得定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)資質(zhì)人員的醫(yī)保代碼。自醫(yī)保協(xié)議生效之日起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通醫(yī)保信息平臺(tái)權(quán)限，開(kāi)展醫(yī)保基金結(jié)算業(yè)務(wù)等。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本機(jī)構(gòu)和人員信息發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)要求其及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)更新，并將退出本機(jī)構(gòu)的人員信息進(jìn)行歸檔處理。

 

　　有條件的地區(qū)，應(yīng)為參保人員提供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地址、服務(wù)范圍、協(xié)議狀態(tài)、協(xié)議處理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協(xié)議有效期等信息的查詢(xún)服務(wù)。

 

　　第三十二條?續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)保績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

 

　　第五章 協(xié)議履行

 

　　第三十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展年度醫(yī)保績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、基金預(yù)付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，原則上應(yīng)在次年3月底之前完成。

 

　　第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。

 

　　第三十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績(jī)效考核等工作，并按規(guī)定保管、提供相關(guān)材料。

 

　　第三十六條?醫(yī)保協(xié)議履行期間，國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章及政策發(fā)生調(diào)整的，從其規(guī)定。針對(duì)調(diào)整部分，協(xié)議雙方應(yīng)當(dāng)按照新規(guī)定對(duì)醫(yī)保協(xié)議進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，其效力與原協(xié)議等同。

 

　　第三十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行醫(yī)保協(xié)議，按照規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違反法律法規(guī)的，在追究違約責(zé)任的同時(shí)，移交醫(yī)療保障行政部門(mén)按規(guī)定處理。

 

　　第六章 協(xié)議變更和解除

 

　　第三十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址、銀行賬戶(hù)、診療科目（藥品經(jīng)營(yíng)范圍）、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類(lèi)別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》（附件11）以及各統(tǒng)籌地區(qū)要求的變更資料復(fù)印件（加蓋公章）。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)告知。

 

　　（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、銀行賬戶(hù)、診療科目（藥品經(jīng)營(yíng)范圍）、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類(lèi)別變更的情形，資料審核合格后，予以變更。

 

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)地址的（實(shí)際營(yíng)業(yè)地址不變的除外），應(yīng)提前5個(gè)工作日告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。完成變更后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估符合定點(diǎn)條件的，恢復(fù)醫(yī)療保障基金結(jié)算；不符合定點(diǎn)條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。

 

　　（三）涉及法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人變更的，前任者或繼任者經(jīng)核實(shí)有本規(guī)程第十二條、第十四條所列情形的，不予受理變更申請(qǐng)，醫(yī)保協(xié)議終止。

 

　　（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)的，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)同步變更信息。

 

　　第三十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更、名稱(chēng)變更，但營(yíng)業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書(shū)、民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證等）未重新申請(qǐng)的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經(jīng)營(yíng)主體繼續(xù)履約并承繼違約責(zé)任。變更后的經(jīng)營(yíng)主體不能提供變更前與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的數(shù)據(jù)、資料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付或追回相關(guān)費(fèi)用。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更等注銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書(shū)、民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)等）或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證等）后重新申請(qǐng)的，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議終止，經(jīng)營(yíng)主體須重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

 

　　第四十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃、醫(yī)保績(jī)效考核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況等，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

 

　　第四十一條?醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。

 

　　中止期結(jié)束，未超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。超過(guò)協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議中止期結(jié)束前，應(yīng)提前15個(gè)工作日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議變更申請(qǐng)表》（附件12），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后及時(shí)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協(xié)議的，原則上中止協(xié)議時(shí)間不超過(guò)1年。

 

　　第四十二條?醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。

 

　　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開(kāi)展復(fù)核。其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實(shí)核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、支付違約金、扣除質(zhì)量保證金等相關(guān)情形的，做好資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議。

 

　　第四十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，原則上應(yīng)提前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議變更申請(qǐng)表》（附件12）。

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

 

　　第四十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理決定前，應(yīng)當(dāng)通過(guò)《湖北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議處理事先告知書(shū)》（附件13）告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬作出的處理決定及事實(shí)、依據(jù)，并告知其依法享有陳述權(quán)和申辯權(quán)。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)擬作出的協(xié)議處理決定有異議的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知7日內(nèi)作出陳述和申辯，并提供申辯事實(shí)或證據(jù)。雙方可通過(guò)組織專(zhuān)家評(píng)審等方式對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行復(fù)核，或提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的事實(shí)或證據(jù)成立的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以采納；不予采納的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。復(fù)核后認(rèn)定符合協(xié)議處理情形的，按照協(xié)議約定作出協(xié)議處理，并發(fā)送《湖北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議處理決定書(shū)》（附件14）。對(duì)協(xié)議處理結(jié)果仍有異議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

 

　　第四十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公開(kāi)途徑發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)信息，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)在院、出院未結(jié)算、退費(fèi)重結(jié)等參保人員共同做好善后工作，并在湖北省醫(yī)保信息平臺(tái)停止費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終止、解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行歸檔處理。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在中止醫(yī)保協(xié)議期間，或終止、解除醫(yī)保協(xié)議后，應(yīng)在其營(yíng)業(yè)場(chǎng)所顯著位置進(jìn)行公告，并向參保人員解釋說(shuō)明，不得再懸掛定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。

 

　　第四十六條?對(duì)違反醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等，按照醫(yī)保支付資格管理要求進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

 

　　第四十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，中止、終止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)。

 

　　第四十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行進(jìn)行協(xié)商解決或提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

 

　　第七章 附則

 

　　第四十九條本規(guī)程自印發(fā)之日起施行，國(guó)家有新規(guī)定的，按照新規(guī)定執(zhí)行。2022年11月11日印發(fā)的《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》同時(shí)廢止。

 

　　第五十條?各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在本規(guī)程基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況細(xì)化制定本地區(qū)經(jīng)辦規(guī)程。