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　　今年，基于“慢病一體化管理”的基礎，廈門深入推進慢病分級診療改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一體，三師共管”為主要特征的分級診療模式，引導群眾科學就醫，達到規范管理慢病，又為患者節省醫療支出、緩解大醫院門診接診壓力的效果。

　　“基層診療服務量提升了約36.3%，大醫院以慢病為主的普通門診量下降約15.5%，初步實現了‘一升一降’ 的目標”，根據廈門市衛計委的介紹，廈門推進分級診療工作已經取得了階段性成效。不僅在調整大醫院和基層醫療機構門診量的數據上“好看”了，“三師共管”慢病分級診療模式也得到包括國家醫改和衛生經濟學專家的肯定，群眾特別是慢病病人從分級診療改革中得到實在的收益。

　　“三師兩網”守護健康

　　如今，68歲的后溪老人老楊逢人便說：“三師共管好，我個人的病交由三師兩網管理，我的健康，大家一起做主！”不僅如此，他還當起了“兩網”宣傳員，積極帶動推薦許多老病友加入“兩網”。

　　半年前，老楊在社區全科醫師的建議下簽約進入了廈門慢性病管理的“糖友網”“高友網”，經過幾個月的精心治療，老楊各項體檢指標逐漸穩定并趨于正常。隨著入網人數的增多，老楊認識了許多高友、糖友，在全科醫師的指導下，成立了“兩網”自我管理小組，平時互相交流治療心得與經驗，參加衛生院舉行的各類健康講座，學了中醫保健知識，還定期到衛生院免費體檢，結伴出游。

　　其實，簽約入網時，老楊半信半疑，入網后，二院派駐的專家以及社區全科醫師和健康管理師對他的精心治療，打消了他的顧慮。更令他感動的是，社區全科醫師和健康管理師認真履行家庭簽約服務的職責，定期入戶服務，深入了解他們的用藥情況、身體狀況，宛若家人。

　　像老楊這樣受惠于分級診療三師兩網推進工作的群眾已經不在少數了。2012年起，廈門探索開展慢病一體化管理，通過踐行“慢病先行、兩病探路”“三師共管、病網融合”等改革策略和工作機制，逐步建立了慢性病分級診療改革的“廈門模式”。在去年年底“糖友網”3024人入網的基礎上，今年3月份，“高友網”建立并啟動運行，以兩病為主的分級診療試點改革在全市38家基層醫療機構全面施行。截至目前，“糖友網”“高友網”入網數分別超過14677人和19701人。

　　在家門口就能看上病，還有健康管理師時不時“噓寒問暖”關注病情，社區基層配藥越來越完善，糖尿病和高血壓病能開上一個月的用藥了……入網數字激增的背后，是患者對基層就醫滿意度的提升。截至目前，分級診療工作取得了初步的成效，入網的慢病患者在經一階段健康管理和干預后，疾病指標控制率也明顯提升、自我管理能力大幅度提高。

　　分級診療成效顯著

　　“分級診療工作的成果，不僅僅是門診量等數字的體現，更重要的是患者得到了有效診療。”廈門大學附屬第一醫院姜杰院長說，大醫院“人滿為患”的狀況得到了有效緩解外，通過專科醫師、社區全科醫師、健康管理師的共同管理，許多慢病患者的血糖、血壓等得到明顯控制，在發生危險時也更方便得到及時的救助。

　　廈門市衛計委副主任洪豐穎介紹道，下一步，分級診療改革在“兩病兩網”完善的基礎上，將擴增新病種，將結核病納入管理，目標是到今年底動態管理患者1200人。

　　此外，將由“兩病兩網”慢病病人的簽約管理，逐步拓展到高危人群的家庭簽約。今年6月，思明區已在蓮前、開元、嘉蓮、鼓浪嶼4個社區衛生服務中心進行家庭醫生簽約服務試點，獲得良好效果。9月，家庭醫生簽約服務工作已在全市鋪開。

　　“在慢病管理的質量上我們將進一步規范，讓患者得以進入自我管理的階段。”洪豐穎如是說。在海滄街道海滄社區，為了方便對慢病病人的情況進行追蹤，可穿戴健康設備正在這里試點。

　　“病人利用可穿戴設備測量血壓血糖后，其健康數據會直接聯網上傳，全科醫師和健康管理師就能夠及時獲得病人的健康狀況信息。”海滄街道海滄社區衛生服務中心主任楊輝煌介紹道，如此一來，病人不僅可以隨時隨地獲得自己的健康信息便于調節身體，也能夠實現社區醫護人員對慢病病人的“地圖化管理”，實現互聯網+健康管理。

　　然而，分級診療工作的推動也面臨著一些問題，比如健康管理師的匱乏。為了培育健康管理師，廈門正在開展計生員納入健康管理師的專題培訓工作。今年4月份，湖里區已經大膽面向基層計生服務員開展健康管理師培訓，積極探索社區健康管理的“211”新模式，即由2名社區健康管理師、1名全科醫師、1名“手牽手”醫師組成社區健康管理團隊，形成分工負責、協調一致的社區健康管理模式。

　　典型案例

　　湖里：升級醫療配套承接分級診療

　　廈門市湖里區擁有114萬人口，從此前轄區內只有一家三甲中醫院，5家社區衛生服務中心和301家小規模民營醫療機構，醫療資源相對匱乏，到如今在解決群眾“看病難”問題上取得了突破，并榮獲“廈門市分級診療改革示范區”，湖里區所做的工作值得關注。

　　對于醫改和分級診療工作，湖里區財政投入穩定資金保障支持，2015年度安排5000萬元醫改啟動資金，并著手建立政府購買健康服務的工作機制。對于基層醫療機構，湖里區一盤棋考慮，提出“一個街道一個中心、一個分中心，一個社區一個服務站”的規劃建設目標，在2017年前該區每個街道社區衛生服務中心都將增設1個分中心和2個延伸站，2020年實現總人口萬人以上的社區居委會都有社區衛生服務站。目前，在殿前街道、禾山街道等地，一批新的社區衛生服務中心正在建設當中。

　　此外，利用湖里區內民營機構多的區域特點，今年3月，湖里區遴選了20家門診部以上的民營醫療機構，與23個基層社區建立“手牽手”共建關系。這些民營醫療機構在健康教育、醫療關愛、院前急救等方面給予社區無償服務，今年年底前“手牽手”共建將實現54個社區全覆蓋。由此，結合慢性病的家庭簽約服務，湖里區盡量讓群眾看病和防病的問題在家門口“留得下”，在群眾就近獲得優質醫療服務的同時，也讓上級醫院減輕就診壓力。