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　　11月1日起，云南省所有縣級公立醫院取消藥品加成；今年所有州、市全面建立城鄉居民大病保險制度和疾病應急救助制度；今年底前，全省所有縣、市、區建立醫療糾紛人民調解組織；2017年，基本實現大病不出縣……針對一邊是社區醫療機構門庭冷落，另一邊是三甲醫院人滿為患的現狀，近日，《云南省全面推開縣級公立醫院綜合改革實施方案》（下稱《方案》）正式出爐。

　　2017年基本實現大病不出縣

　　推進縣級公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革、緩解群眾 “看病難、看病貴”問題的關鍵環節。《方案》給出了一系列振奮人心的改革目標。即：2015年，所有縣、市的縣級公立醫院破除以藥補醫，以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付、能力提升等為重點全面啟動改革；2016年，所有縣、市全面落實政府辦醫責任，持續推進各項重點改革；到2017年，全省縣域醫療衛生服務體系進一步完善，多元辦醫格局基本形成；縣級公立醫院現代醫院管理制度和公立醫院運行新機制基本建立，縣級公立醫院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現大病不出縣。

　　本輪改革范圍包括全省除市轄區以外的縣和縣級市人民政府舉辦的綜合醫院、中醫類醫院和其他公益二類公立醫療機構。按照政事分開、管辦分開的要求，改革縣級公立醫院管理體制，建立現代醫院管理制度。以破除以藥補醫機制為關鍵環節，所有縣級公立醫院取消藥品加成 （中藥飲片除外）；降低流通領域藥品、高值醫用耗材虛高價格，合理降低部分醫用設備檢查檢驗價格；徹底切斷公立醫院和醫務人員與藥品、耗材、設備檢查檢驗收入的利益聯系，并為調整提升醫療服務價格留出空間；同時，實行 “三醫聯動”,以縣級公立醫院綜合改革為核心，統籌推進醫療、醫保、醫藥同步改革。

　　全面改革政府辦醫體制

　　根據《方案》，云南省將全面改革政府辦醫體制，實行管辦分開，建立統一、協調、高效的公立醫院管理體制。各縣、市組建縣級公立醫院管理委員會，代表政府出資人履行辦醫職能。政府承擔對公立醫院的舉辦、保障、管理和監督職責；公立醫院作為事業單位具有獨立法人地位和自主運營管理權限，推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別，縣級衛生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫院領導職務，嚴禁將院長收入與醫院的經濟收入直接掛鉤。

　　《方案》提出，縣級公立醫院主要承擔縣域居民的常見病、多發病診療，急危重癥搶救與疑難病轉診，負責基層醫療衛生機構人員培訓指導，推廣適宜技術，開展傳染病防控等公共衛生服務、自然災害和突發事件緊急醫療救援等工作。《方案》定出了硬指標，即每個縣級政府必須辦好1-2所縣級公立醫院，30萬人口以上縣、市至少有1所縣級公立醫院達到二級甲等水平。30萬人口以上縣、市至少有1個省級臨床重點?？?，50萬人口以上的縣、市可適當增加公立醫院數量；每千常住人口公立醫院床位數超過3.3張的，原則上不再擴大公立醫院規模；嚴禁縣級公立醫院自行舉債建設和舉債購置大型醫用設備，鼓勵縣級公立醫院使用國產設備和器械。嚴禁將公立醫院的資產、設備抵押和收費權質押用于各級政府融資。

　　禁止在公立醫院額外設置大藥房

　　云南省明確，對于門診患者，鼓勵其自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥；對于住院患者，屬于基本醫保報銷目錄內的藥品和耗材必須由醫院負責提供，不得讓患者自費或者到院外購買。除醫院藥房外，禁止在公立醫院院區內額外設置非醫保定點類的大藥房。

　　“到2017年，全省縣級公立醫院藥品、耗材收入占醫院總收入的比重控制在40%以下?！薄斗桨浮访鞔_，破除以藥補醫機制。所有縣級公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外）?？h級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助2個渠道。

　　在保證醫?；鹂沙惺?、總體上群眾負擔不增加的前提下，通過推進藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革降低的費用，主要用于調整醫療服務價格，不得直接返還醫院。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調整醫療服務價格。降低縣級公立醫院大型醫用設備檢查、檢驗價格；合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格。

　　嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。《方案》指出，各縣、市可試行公立醫院醫務人員年薪制。

　　兩年后全面實行復合型支付方式

　　“自2016年起，公立醫院使用的高值醫用耗材全部通過省藥品集中采購平臺網上交易，陽光采購。”

　　值得注意的是，在醫保支付制度改革方面，《方案》要求，2015年底前，醫保支付方式改革要覆蓋縣域內所有公立醫院，覆蓋30%以上的縣級公立醫院出院病例數。到2017年，城鎮職工和居民基本醫療保險全面實行以住院總額預付、按病種付費、按服務單元付費、按疾病診斷分組付費，門診統籌探索按人頭付費為主的復合型支付方式。

　　新農合全面實行以門診總額預付和住院床日付費為主，住院總額預付、單病種付費、按疾病診斷分組付費相結合的復合型支付方式。2015年底前，全省新農合統籌縣、市、區100%實行門診總額預付，各州、市不少于50%的縣、市、區實行住院床日付費。

　　“嚴格控制醫藥費用不合理增長?！薄斗桨浮诽貏e強調，控制過度檢查、過度治療，加強對基本醫保目錄外藥品使用率、藥占比、耗材占比、次均費用、平均住院日等指標監控。2016年1月1日起，全面實施州市級統籌統一的城鄉居民大病保險制度，并交由商業保險機構承辦。