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10月19日，國家醫療保障局辦公室印發了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知（醫保辦發〔2020〕45號，以下簡稱《方案》），要求10月中旬前，各省參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，申報國家醫保局。10月底前，國家醫保局評估并確定試點城市名單。12月，各試點城市實行預分組，做好付費技術準備工作。2021年3月起，具備條件的地區備案后可先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。看來，這一進程還是很快的。

 

　　那么，這一付費模式會對醫療機構和醫務人員的醫療服務行為造成哪些影響呢？今天筆者就和大家聊聊。

 

　　區域點數法總額預算和按病種分值付費是怎么一回事？

 

　　點數法就是通過對某一統籌區域內前幾年（一般為3年）實際診療病種消耗資源（包括床日、費用、效果等）進行綜合評價分析，參考其他地區診療該病種的資源消耗，確定該區域的“病種分值”（即點數），某一家醫療機構治療不同疾病就會得到不同的分值（點數），收治分值高的大病、重病，得到的分值就多。所以，點數法的本質就是按病種（組）分值結算，全稱為總額控制下的按病種（病組）分值結算，是一種融合了宏觀總額預算管理和按病種（病組）付費的支付制度。

 

　　這一方式通過病種分值表中各病種（組）的分值（權重）表示不同病種治療時的資源消耗情況差異，但并不給出各病種的結算價格。各病種的結算價格由分值單價（即分值的現金價值）與該病種的分值一同確定。而分值單價由地區統籌基金預算總額與各醫療機構提供的服務總量一同確定。各醫療機構按所收治病人的病種情況和診療情況積累分值。

 

　　以統籌地區為單位設定總額預算，所有醫療機構共享一個總額，實行硬性預算約束、超支不補，超額提供服務則分值單價下降，醫院從該病種獲得收入下降，最終導致醫院利潤的下降。

 

　　說了這么多，實際上點數法與計劃經濟時代農村的“工分制”非常類似。一家人每干一天活掙到的工分不一樣，一家子一年掙到的工分加到一起就是年終分錢的依據。

 

　　簡單地講，點數法就是醫保基金支付不再實行簡單粗暴的總額預付，也不再實行次均費用管控，而是按照醫療機構提供的總診療病種點數，來進行醫保基金分配的一種方式。例如一個區域總服務點數是10億，區域醫保總額有10億，那么每個點數可分配1元錢，假如區域總服務點數增加到12億人次，而醫保總額不變依然為10億，每人次點數為0.833元。這也就是說，有意高套編碼、沖點數的行為并不能獲利。

 

　　盡管有意高套編碼、沖點數的行為并不能獲利，但由于某一家醫療機構這么做之后，可能稀釋區域內其他醫療機構的勞動報酬，因為你沖高了區域總點數，可使得點數單價變小了，也就是點數不值錢了，因此《方案》提出要針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，制定有關監管指標，實行基于大數據的監管。同時，加強基于病種的量化評估，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、沖點數等行為。

 

　　點數法會對醫療行為造成哪些影響？

 

　　1.由于實行區域總額預算管理（一般以設區市為單位，剛好也是醫保最低也實行市級統籌），不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。所以，各醫療機構不用再為總額限制而擔憂，只需要踏踏實實看病。但由于支付方式變了，醫療機構必須建立適應支付方式的薪酬制度和績效管理方式，通過績效這一有效方式來扭轉醫務人員的診療行為，實現優績優酬。

 

　　2.由于不同的疾病點數不同，所以從服務績效上講，醫院也應該鼓勵收治點數高的疾病，而不應該收治點數低的疾病，盡可能將點數低的病轉到基層醫療機構治療，發揮床位效益。特別是《方案》規定，對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。更應該將小病放到基層去。這也直接刺激醫療機構提高診療水平和看大病的能力。

 

　　3.按照《方案》規定，在實施點數法醫保支付制度改革時，要成立包括醫保經辦機構、醫療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍，形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點數，并與住院服務點數形成可比關系，實現全區域點數法總額預算。這就要求醫共體牽頭醫院更應該深入研究支付模式，管好醫共體內各級各類醫療機構。

 

　　4.在醫保支付制度改革過程中一直倡導“建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制”，作為醫療機構，也應該適應這一變革，組建自己的“協商談判”專家隊伍，否則無法適應現實需要。

 

　　總之，改革年代，每一步動作，都必然會影響醫療機構的生存與發展，只有那些積極改變自己，順應發展潮流的醫療機構才能走得更遠更順。醫保支付制度就是醫療機構最應該關注的。